En la era de la cesárea
Cada año nacen 400 mil guatemaltecos. De quienes vienen al mundo en hospitales, al menos un tercio lo hará mediante una cesárea o incisión quirúrgica, que en muchos de los casos resulta innecesaria y costosa.

Por: Gemma Gil Flores
Foto: Carlos Sebastián

En algunos centros públicos como el Hospital Roosevelt casi 50 por ciento de los nacimientos atendidos en 2005 se produjeron por cesárea, a pesar de que, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), no hay motivos para que este tipo de intervención quirúrgica supere al 15 por ciento de casos en ningún país del mundo.

En Guatemala, al igual que en Estados Unidos y buena parte de América Latina, se ha impuesto una tendencia a abusar de la cesárea: una práctica ideada para resolver casos complicados, como una mala colocación del bebé o una desproporción entre la capacidad de dilatación de la madre y el tamaño de la cabeza del niño.

“Cuando yo empecé, hace 10 años, aquí sólo se practicaba un 26 por ciento de cesáreas”, explica Hermes Vanegas, subdirector del Hospital de Gineco-Obstetricia del Instituto Guatemalteco de la Seguridad Social (IGSS), institución que el año pasado practicó esta cirugía en 32 de cada 100 casos, una cifra que duplica la recomendación de la OMS. Sin embargo el galeno justifica el aumento: “Está sustentado en las mejoras tecnológicas; por ejemplo, los monitores fetales nos permiten detectar cambios en la frecuencia cardíaca del bebé y si el latido se debilita, se opta inmediatamente por la cesárea”.

Curiosamente, las cifras globales sobre nacimientos, proporcionadas por el Ministerio de Salud Pública, refieren que en el país se practica sólo un 15 por ciento de cesáreas, la misma cifra recomendada por la OMS, aunque en los hospitales, es decir, en la vida real, tal cifra se queda corta.

En opinión de Vanegas, el terreno ganado por la intervención quirúrgica no sólo se ha visto impulsado por las avances electrónicos, sino también por el temor a las demandas médico-legales y, en el caso del sector privado, también por el incentivo económico.

Una aseguradora paga a un ginecólogo-obstetra alrededor de Q1 mil 200 quetzales menos por un parto vaginal que por una cesárea, proceso este último que, además, es más rápido, por lo que facilita la productividad laboral para el galeno.

Para evitar que el factor monetario actúe como aliciente, la Asociación Pro Bienestar de la Familia (Aprofam) ha establecido un protocolo para que los honorarios de sus médicos no varíen en función del método empleado para facilitar el alumbramiento. Sin embargo, las estadísticas de Aprofam también exceden la recomendación de la OMS y se sitúan en un 23 por ciento de cesáreas en el caso de las primerizas.

Desde el punto de vista del doctor Eduardo Cáceres, director del centro quirúrgico de la organización, esa cifra se explica por diversos factores. “Por un lado, es verdad que los médicos hemos ido deteriorando nuestra formación clínica, que consiste en aprender a escuchar lo que el cuerpo y el paciente nos dice, y hemos depositado toda nuestra confianza en las máquinas, pero, por otro lado, la actitud social hacia la maternidad ha cambiado para mal y se ha perdido la seguridad en la mujer para afrontar un momento cúspide de su feminidad. Se nos ha convencido de que el parto es algo dramático, que puede conducir a la muerte y no tiene por que ser así. Sin embargo, yo he visto mujeres que sonríen al traer a sus hijos al mundo”, indica.

Evitando el dolor

Las peticiones de la futura madre y su familia para que se acorte el trámite del dolor son otra de las causas de los altos índices de cesáreas y, eso, a pesar de que este tipo de intervención se puede infectar, ocasionar hemorragias o hernias, amén de un doloroso período postoperatorio.

Pero, ¿se trata sólo de que las nuevas madres no soportan el padecimiento como lo hicieron sus madres y sus abuelas? No necesariamente.

Myriam Chicas ha pasado por la experiencia de tres nacimientos. Todos en una clínica privada. Su primer hijo venía con el cordón umbilical alrededor del cuello, de modo que para garantizar la seguridad del niño se le practicó una cesárea. Durante el segundo embarazo, su médica le indicó que obligatoriamente tenía que volver a practicársele una cirugía. “Me dijo que para ella era más fácil programar una cesárea a una hora y un día específico y aquello no me gustó porque para mí era evidente que sólo buscaba su comodidad y busqué otro médico”, cita Chicas. Su segunda hija nació sin complicaciones por parto vaginal.

Intervencionismo

“Los médicos son muy dados a intervenir. La partera hace más una labor de acompañamiento”, explica Graciela Cruz Orellana, miembro de la Asociación de Parteras Profesionales y perteneciente a una de las últimas generaciones egresadas de la Escuela de Comadronas, clausurada desde 1955. “Nosotras estábamos formadas para atender partos normales y derivar a los médicos los casos complicados”, explica esta mujer que ha dedicado 40 años de su vida a traer guatemaltecos al mundo y se lamenta de que no se afronte una actitud más natural hacia el parto. Y es que la cesárea no es la única forma de intervenir.

Desde la década de 1970, en buena parte del mundo, la episiotomía (incisión, generalmente lateral, que se practica en la vulva para facilitar la salida del bebé y evitar desgarros en el perineo) se ha convertido en una práctica rutinaria. Por ejemplo, el IGSS lo efectúa en el 90 por ciento de sus partos, y no se le puede acusar de imponer una costumbre inusual. En países como España, esta incisión se practica casi en el 100 por cien de los casos atendidos en los hospitales públicos.

“La episiotomía se lleva a cabo para evitar que se produzcan desgarros hacia la vejiga o el ano”, aclara el médico Eduardo Cáceres, quien, en todo caso, puntualiza que eso no significa que se deba aplicar siempre, sino sólo cuando la dilatación no sea suficiente.

Lo que pocas madres saben es que una de cada 10 mujeres, tras ser objeto de una episiotomía, no puede volver a mantener relaciones sexuales placenteras con penetración, razón por la cual Mardsen Wagner, ex director del Departamento de Salud Materno Infantil de la OMS, señala que nunca debería ser practicada en más del 20 por ciento de los partos.

Proceso natural

“Estamos hechas para parir y no necesitamos tanta intervención”, opina la bailarina Cecilia Dougherty, madre de tres hijos. “Hay gente que quiere saber que su hijo nacerá el jueves a las tres de la tarde y lo programa todo. También hay personas que tienen mucho miedo al dolor, pero yo prefería algo más natural. Por mi trabajo, estoy acostumbrada a escuchar mi propio cuerpo y aunque el parto duele, la sensación es poderosa y maravillosa. Sientes que tu cuerpo toma el control, experimentas una plenitud absoluta como mujer y dejas que la naturaleza haga su trabajo. Para mí el médico te debe acompañar, pero tú eres la protagonista”, agrega.

Dougherty optó por tener a sus dos últimos hijos con un parto en agua, una modalidad que ofrece ventajas como la relajación que proporciona el agua caliente, la libertad de movimientos para la paciente, que puede adoptar la postura que le resulte más cómoda, y una transición menos traumática para el recién nacido. “Ninguno de mis dos hijos lloraron al nacer”, apunta Dougherty.

El médico que atendió el nacimiento de su última hija fue Luis Sanjosé, uno de los pocos especialistas que atiende partos en agua en Guatemala y un partidario declarado de respetar los procesos naturales y recurrir a las operaciones quirúrgicas como última alternativa.“El desgaste para uno como galeno es mucho mayor porque acompaña a la paciente todo el tiempo que necesite y espera para que los tejidos se estiren los suficiente”, apunta este facultativo quien cuenta que algunos de sus colegas lo miran con recelo por hacer, lo que ellos denominan “cosas de parteras”.

En manos de la comadrona

“La visión de la comadrona es la de alguien que vive en el campo y no sabe leer, pero no de personas formadas que se desarrollan en un entorno urbano”, explica la investigadora estadounidense Elizabeth Quinn.

La partería profesional desempeña un papel muy importante en lugares como Holanda, uno de los países con menor índice de mortalidad materno-infantil. Allí entre el 30 y el 40 por ciento de los nacimientos se producen en el hogar gracias, entre otras razones, a la existencia de una buena red hospitalaria y vial que facilita un rápido traslado a un centro hospitalario en situación de emergencia.

La infraestructura hospitalaria de Guatemala poco tiene que ver con la de Holanda, pero los médicos consultados señalan que el 70 por ciento de los casos con complicaciones se pueden detectar durante los exámenes prenatales y, dado que es inviable que todos los partos del país sean atendidos por personal médico, un adecuado sistema de parteras profesionales, como las del pequeño país europeo, podría funcionar como modelo.

Ese es, precisamente, el sueño de la Asociación de Parteras Profesionales, una organización de veteranas comadronas tituladas por la antigua Escuela de Comadronas que denuncia, con razón, que ni todo el mundo puede acceder por cuestiones geográficas a un médico, ni todo el mundo se lo puede costear. Entonces, ¿por qué no volver a instituir dicha escuela?

Según el Índice de Desarrollo Humano (IDH) del PNUD, sólo 41 por ciento de los nacimientos en Guatemala recibe atención de personal especializado. Esto ayuda a explicar por qué el país registra la mayor tasa de mortalidad materno-infantil de toda Centroamérica: unas 240 mujeres fallecen por cada 100 mil nacidos vivos. Los departamentos de Alta Verapaz, Sololá, Huehuetenango y Petén registran la mayor tasa de madres fallecidas al parir.

Por aparte, las estadísticas del Instituto Nacional de Estadística evidencian que al menos 14 mil nacimientos al año se producen sin ningún tipo de asistencia, ni siquiera de comadronas empíricas.

Comadrona por necesidad

Martina González, de la aldea Pachaj, en Totonicapán, se vio convertida sin pretenderlo en la partera de su comunidad debido precisamente a uno de esos casos.

“Yo no sabía nada, sólo había visto nacer a mis hijos, pero unos vecinos me llamaron. Cuando llegué, la señora llevaba dos días y medio de parto. Era su séptimo hijo. La tenían sobre paja, en el suelo. Lo único que se me ocurrió fue acostarla en una cama limpia, pedir que nos dejaran a solas, que trajeran paños limpios, hilo nuevo y que le pidieran al sastre su tijera para hervirla. A los quince minutos nació una niña. Hoy tiene 22 años”, relata.

Doña Tina, como la conoce su gente,, decidió entonces prepararse mejor y acudir al Centro de Salud a recibir capacitación. A lo largo de casi un cuarto de siglo de labor ha mantenido despierto su deseo de aprendizaje y el año pasado siguió un curso de formación en Ixmucané, una organización de parteras profesionales estadounidenses que defiende la necesidad de incorporar a la comadrona al sistema.

“A los ocho meses yo ya sé si el bebé está en posición, si no está bien colocado le digo a la familia que le tendrán que hacer cesárea y si detecto una complicación durante el parto mando a la mamá al Centro de Salud inmediatamente", explica doña Tina, quien, sin embargo, es consciente de que no todas las comadronas respetan estas mismas precauciones. Unas por ignorancia, otras por miedo y desconfianza a lo desconocido, pero, seguramente casi todas porque el sistema hospitalario se está olvidando de que traer un hijo a este mundo no es un proceso mecánico, sino un acto íntimo y sobre todo, sagrado.