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Dengue, covid y Guillain-Barré: Así apoyan expertos de EE. UU. al sistema de salud en Guatemala

El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) se enfoca en apoyar a la cartera de Salud para estar preparados a las infecciones, porque “las enfermedades no conocen fronteras”.

Fátima Najarro

27 de julio de 2024

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05:00h

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El Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) colabora con Guatemala y se enfocan en cuatro aspectos del sistema de salud. (Foto Prensa Libre: Embajada de Estados Unidos en Guatemala)

Desde Guatemala, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, en inglés) coordina las acciones que se realizan en toda Centroamérica para fortalecer en los sistemas de salud. El médico Parminder Suchdev es el jefe de la División de Protección de Salud Global de CDC.

Suchdev tiene 20 años de experiencia en epidemiología aplicada, educación sanitaria global, pediatría clínica y desarrollo y supervisión de programas de salud. Ha ocupado diversos cargos en la Universidad Emory, de Estados Unidos, y es profesor de la Academia Estadounidense de Pediatría.

Suchdev se refiere al trabajo del CDC en Guatemala y Centroamérica, donde se trabaja por fortalecer el sistema de salud desde cuatro áreas proritarias.

En agosto, la Embajada de Estados Unidos en Guatemala recibirá a cuatro expertos en salud, y desde el 3 del mismo mes comenzará la campaña nacional “Vacunación en Acción”, destinada a inocular a 1.4 millones de niños de 2 a 5 años contra el sarampión y polio.

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¿De qué manera apoya el CDC a Guatemala?

Hemos trabajado como CDC casi 60 años, hemos trabajado ahorita en todos los países en América Central, pero nuestra oficina está acá en Guatemala. Nuestra misión es un mundo más saludable y seguro para todos y todas, preparado para prevenir y responder a amenazas de salud pública.

CDC está acá para apoyar al gobierno y al Ministerio de Salud para que tengamos un mejor sistema de salud, y lo más saludable es más seguro para el pueblo guatemalteco.

¿Cuál consideran que es el mayor obstáculo o riesgo para la seguridad en salud?

Son cerca de 50 países en el mundo que tienen cuidado intensivo de parte del gobierno estadounidense. Guatemala es uno de esos países.

Tenemos un mundo que tiene varios temas de seguridad sanitaria. Los sistemas de salud tienen que ser fuertes y resistentes para prevenir, detectar y responder a las amenazas y enfermedades infecciosas en cualquier parte.

Tenemos que invertir para que el sistema funcione mejor para la siguiente pandemia. -La pregunta- no es si va a llegar, es cuándo llegará, entonces tenemos que prepararnos.

¿Cuáles son para los siguientes meses las prioridades inmediatas para mejorar la seguridad sanitaria?

Tenemos cuatro líneas de trabajo para mejorar la seguridad sanitaria. La primera es la fuerza de trabajo, necesitamos enfermeras, médicos, personal de laboratorio, y tecnólogos, que están preparados.

Entonces, tenemos un programa en CDC que se llama Programa de Capacitación en Epidemiología de Campo (FETP, en inglés), y es para enseñar a apoyar a personas que puedan trabajar en sistemas de salud. Hemos entrenado cerca de mil personas, no solo de Guatemala.

La otra línea es la vigilancia para que los sistemas puedan detectar casos de infecciones -detectar qué enfermedad tiene un paciente- y que este dato tiene que llegar al ministerio para que ellos pueden ver qué está pasando. La tercera es el laboratorio. Si el médico hace prueba necesitamos el laboratorio, que puedan hacer el análisis para ver qué está acá.

La cuarta es el concepto de equidad, porque en Guatemala podemos decir que hay muchas desigualdades en vacunación, en la mortalidad, y en nutrición. Entonces, si todo en los países no puede llegar al mismo nivel, nunca vamos a llegar a una seguridad sanitaria.

¿Cómo han podido superar los obstáculos de desigualdad e infraestructura que tiene el país?

Para mí, eso es como dicen: “El elefante en la habitación”. Ese es el tema -por el- que nunca podremos llegar a mejorar los sistemas, si no cambia.

En mi primera semana que llegué al país, fue para la época de covid-19, llegamos a unas clínicas de Momostenango, muy rurales, para apoyar la comunicación sobre las vacunas. Me pareció raro porque todos los materiales y comunicación estaba en español y no en el idioma indígena.

Pienso que un sistema de salud tiene que poder llegar a toda la gente. Eso tiene que ser en su idioma.

Acerca de los brotes de enfermedades y sobre el dengue ¿qué circunstancias pueden haber provocado el repunte drástico de las últimas semanas?

Sabemos que las enfermedades no conocen fronteras. Debemos tener un sistema de salud preparado para esas infecciones, que tiene que detectarlas, tiene que responder, pero también prevenir.

No es solo un problema de Guatemala, es de los países donde habita el zancudo. Tenemos casos elevados en El Salvador y Honduras. De parte de CDC estamos apoyando en las pruebas en el laboratorio central, para que pueda detectarse mejor.

¿Se ha detectado alguna mutación en el virus del dengue?

No es que algo que haya cambiado en el virus, no sabemos exactamente la causa, pero hay muchas causas que puedan aportar al incremento -de casos-.

¿Está influyendo el cambio climático?

Yo pienso y el CDC piensa que los cambios en el clima son responsables de los cambios en la salud.

Hace algunos meses también se registró un brote de casos de Guillain-Barré, ¿sabe el CDC cuál fue el origen o circunstancias que propiciaron los contagios?

Este brote fue un poco raro, porque hay casos cada año. Nosotros apoyamos al Ministerio de Salud y el grupo fue a Suchitepéquez. Hicimos un estudio de casos y controles para determinar la causa. Llegamos a las casas de las personas que tenían Guillain-Barré.

El factor de riesgo asociado a la ocurrencia del brote fue el consumo de carne mal cocida, tuvo un riesgo 30 veces más a tener el síndrome.

El objetivo de la tarjeta de salud “es demostrar que la persona que lo solicita no tiene ninguna enfermedad que pueda ser transmitible”.

Este requisito está incluido en el Acuerdo Ministerial 179-2019 del MSPAS relacionado con las normas para el otorgamiento de tarjetas de salud y constancias de buena salud. El Código de Salud habla de esto en sus articulos 142 y 143.

El 142, relacionado con la salud del personal, establece que “las personas responsables de los establecimientos y expendios de alimentos deberán acreditar en forma permanente el buen estado de salud de su personal, siendo solidariamente responsables con el equipo de trabajo. Un reglamento específico regulará la materia”.

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Mientras que el 143, sobre normas de personal, refieren que “el personal tendrá el deber de observar las normas y reglamentos sanitarios, y cumplir las especificaciones técnicas del establecimiento de alimentos. Los propietarios y su personal supervisor deberán favorecer y vigilar el cumplimiento de las leyes sanitarias y sus reglamentos”.

Estas constancias las extienden “médicos que sus clínicas estén registradas por el Ministerio de Salud Pública. Pueden verificar en www.mspas.gob.gt en la sección DRACES, apartado específico de establecimientos acreditados”, según las autoridades.

Para gestionar esta tarjeta se debe presentar lo siguiente: 

1. Foto tamaño cédula en blanco y negro.
2. Copia del Documento Personal de Identificación -DPI- del Registro Nacional de las Personas (Renap).
3. En el caso que el solicitante sea menor de edad deberá presentar fotocopia de certificado de nacimiento extendido por Renap.
4. Resultado de exámenes de detección de sífilis y enfermedades de transmisión sexual((Venereal Disease Research Laboratory o en español Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas -VDRL-).
5. Exámenes de hepatitis A
6. Resultado de los exámenes de heces y orina.

Esto documentos deben de presentarse en cualquier centro de salud del país y son autorizadas por el MSPAS. El tiempo que se tiene estipulado es de 24 a 48 horas después de ingresar la solicitud, según explican autoridades sanitarias. Este trámite se lleva a cabo en forma gratuita.

Los pasos a seguir

1. El usuario se presenta a recepción con la papelería e indica su requerimiento.
2. Si ya cuenta con resultados de laboratorio procede ser analizada la documentación.
3. De no contar con los resultados de laboratorio, se presenta a recepción con la papelería e indica su requerimiento, la recepcionista llena ficha clínica, se procede a darle número para pasar a preconsulta, posteriormente es evaluado por el médico de consulta externa quien le entrega orden de laboratorios.
4. Posteriormente es evaluado por el médico de consulta externa quien de acuerdo a la evaluación física y lectura de resultados autoriza extenderle Tarjeta de Salud.
5. Secretaría revisa la autorización brindada por el médico para la elaboración de Tarjeta de Salud.
6. Coordinador del establecimiento de salud firma y sella, la tarjeta de salud
7. Tarjeta de Salud es entregada a usuario en el área de secretaria.

Constancia de manipulación de alimentos 

Este es un documento sanitario que certifica que la persona “es apta para laborar en el área de alimentos. Es de carácter obligatorio”.

Lo rige el Decreto 90-97, Código de Salud. Además, “el Acuerdo Gubernativo 969-99, Reglamento para la Inocuidad de los Alimentos Normativa 002-99 Norma Sanitaria para la Autorización y Control de Establecimientos Fijos de Alimentos Preparados. Acuerdo Gubernativo 249-2002”, según el MSPAS.

Los requisitos para obtenerla son los siguientes

1. Tarjeta de salud. Si no la tiene debe tramitarla antes.
2. Fotocopia del DPI
3. Fotografia tamaño cédula
4. Charla de manipulación de alimentos

Los pasos a seguir

1. 1. Usuario solicita Constancia de Manipulación de Alimentos (llena solicitud)
   2. Usuario se acerca en la unidad de Saneamiento Ambiental para inscripción y asignación de fecha, hora y lugar de la charla de manipulación de alimentos.
   3. Charla sobre manipulación de alimentos  (13 a 14.30 horas)
   4. Recepción de copia de DPI y fotografía tamaño cédula por parte del Inspector de Saneamiento Ambiental
   5. Se emite  Constancia y  se traslada a Dirección para firma y sello.
   6. Registro de Cosntancia de Manipulación de Alimentos en libro de control de la Sección de Sanemiento Ambiental
   7. Entrega de la Constancia de Manipulador de Alimentos

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El también autor de cuatro libros le cuenta a BBC Mundo que detrás de ese extenso reportaje hubo seis meses de investigación y “un viaje profundo” a Costa Rica (en abril), en el que “observó mucho”.

“Es extraordinario ver que un país pasó de tener una esperanza de vida 13 años menor que la de Estados Unidos a igualarla en los 20 años que siguieron al lanzamiento de sus programas de salud pública, con solo una sexta parte del ingreso per cápita de Estados Unidos”, señala.

“Y no solo superó la esperanza de vida de Estados Unidos, sino que consiguió la más alta en América del Sur y América del Norte, con excepción de Canadá”.

Costa Rica va en camino de acercarse a los 81 años de esperanza de vida. Estados Unidos alcanzó su punto máximo en 79 años y ha disminuido, apunta.

“El hecho mismo de su impacto y sus resultados, más allá del tamaño de su economía, es excepcional y creo que tiene lecciones enormes para todo el mundo, incluyendo para nosotros (en Estados Unidos)”.

Aunque el sistema de Costa Rica no carece de críticas y “puntos de tensión”, la clave del éxito, creen él y muchos de los que han estudiado el caso, entre ellos sus colegas en Ariadne Labs, es que haya puesto la salud pública “en el centro de la prestación de la atención médica”.

“Un reconocimiento”

“Me pareció un enorme reconocimiento a un país que ha tenido políticas claras y, lo más importante, que han trascendido gobiernos”, dice sobre el artículo la exministra de Salud costarricense María Luisa Ávila.

Así piensa también Luis Rosero, experto en demografía de Costa Rica, quien subraya que Gawande vuelve visible para un público más amplio algo que en los círculos de salud pública se conoce desde hace tiempo, “desde hace 30-40 años”.

Y es que según la Organización Panamericana de la Salud (OPS), el sistema costarricense “ha sido referente en la región por su orientación con base a la Estrategia de Atención Primaria de Salud y sus buenos resultados”.

Así lo señaló en el informe “Perfil del sistema y servicios de salud de Costa Rica”, de 2019. Y la Secretaría de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) indicó en 2017 que “el sistema de salud de Costa Rica es ampliamente visto como una historia de éxito“.

Orgullo

La nación centroamericana tiene una población de 5.094.114 personas y Rosero, como muchos de sus compatriotas, dice estar orgulloso de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), la institución pública que garantiza el acceso universal a la salud.

“Aunque usted también puede oír muchas quejas de que cuando uno va a la Caja tiene que hacer largas filas, no le atienden bien, etcétera, llegada la hora, cuando tiene una enfermedad catastrófica, un problema serio, sabe que le va a responder si necesita atención hospitalaria de alto nivel”.

No sólo habla desde su conocimiento como académico, sino desde su experiencia personal: “Recibí un trasplante de riñón y estoy aquí gracias a la Caja. Le debo la vida“.

Ávila, pediatra e infectóloga, también se muestra orgullosa de la CCSS, para la que ha trabajado durante gran parte de su vida profesional. Pero aclara que es una parte del sistema de salud costarricense.

“La salud pública es un sistema que no solamente abarca cuando le atienden la enfermedad a la persona, sino también que invierte en prevención, en promoción de la salud”.

“Nosotros acá muchas veces no valoramos el hecho de que si a mí me da sed, llevo mi vaso, abro la llave del grifo y puedo tomar el agua que sale de ahí. Tratar de mejorar las condiciones de salud global de las personas es parte de lo que ha hecho que Costa Rica haya sido exitoso en salud”.

Cuestión de décadas

De acuerdo con Gawande, “en Costa Rica la salud pública ha sido una prioridad durante décadas”.

La Caja se creó como ente semiautónomo en 1941, durante la administración del presidente Rafael Ángel Calderón Guardia, y dos años después se reformó, volviéndose una institución autónoma destinada a la atención de la población obrera mediante un sistema tripartito de financiamiento.

Pero fue en la década de los 70, dice Rosero, cuando se estableció como el sistema actual.

“Se expide una nueva ley de salud y se hace lo que se llamó la universalización del Seguro Social, que en realidad fue pasarle al Seguro Social todos los centros de salud, la atención que daba el Ministerio y así se establece un sistema universal“.

En esa década, escribió Gawande, Costa Rica se concentró en combatir la mortalidad maternoinfantil, reforzando los cuidados pre y postnatales.

Además, emprendió programas de nutrición y campañas de saneamiento y vacunación, puso en marcha una red de atención para niños e invirtió en educación.

“La estrategia demostró resultados rápidos y dramáticos. En 1970, el 7% de los niños murieron antes de su primer cumpleaños. En 1980, solo el 2% lo hizo. En el transcurso de la década, las muertes maternas se redujeron en un 80%“.

Esos avances tuvieron un impacto en la esperanza de vida del país.

A mediados de los 90, señala Rosero, se hace una nueva reforma del sector de la salud, que fue diferente a las de muchos países en Latinoamérica, en las que se tendió a privatizar.

“En Costa Rica no, lo que se hace es volver a la idea de alcanzar a la población más necesitada, más abandonada a través de pequeñas clínicas a las que se les denominó los EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral de Salud)”.

“Eso tiene un éxito extraordinario: se mejora la accesibilidad de las personas, se disminuyen las inequidades”.

¿Cómo funciona?

El seguro público cubre aproximadamente al 95% de la población. Sin embargo, las prestaciones de salud cubren al 100% de los habitantes.

El 5% de no asegurados incluye, por ejemplo, empleados informales o temporales, inmigrantes indocumentados, ciertos refugiados, algunos grupos indígenas.

La Caja se financia con las contribuciones de los afiliados, los empleadores y el Estado.

Entre 2011 y 2016 el país invirtió en salud, en promedio por año, el 8% del Producto Interno Bruto, informó el Ministerio de Salud en 2019.

En 2016, el gasto público en salud representó el 19,5% del total del gasto del gobierno, señaló la OPS, mientras que el gasto total per cápita fue de US$909.

El país está dividido en áreas de salud que tienen “una población adscrita de entre 15.000 y 40.000 habitantes en zonas rurales y entre 30.000 y 60.000 habitantes en zonas urbanas”, indica la OPS.

Y en dichas áreas funcionan 1.045 EBAIS, considerados la base del sistema nacional de atención de la salud, que cuentan con cinco miembros, entre ellos un médico y un asistente técnico de atención primaria (ATAP).

Los ATAP

Los ATAP, explica Rosero, realizan visitas domiciliarias para proveer servicios muy básicos de salud y referir a los pacientes a consultas médicas.

Durante su tiempo en Costa Rica, la labor de estos ATAP impresionó a Gawande por su profesionalidad y compromiso.

Recuerda a uno en particular que, montado en su motocicleta, llevó vacunas contra la covid-19 a pacientes que no podían desplazarse a sus clínicas locales.

Cada EBAIS lleva una “ficha familiar” por cada hogar que tiene a su cargo y según la prioridad con que se clasifique a esa familia, se le visita una, dos o tres veces al año.

Aunque en la práctica no todos los costarricenses reciben esas visitas, donde mejor se cumple la atención domiciliaria, explica Rosero, es en zonas rurales y pueblos remotos, y se les da prioridad a los adultos mayores y aquellos, de cualquier edad, en riesgo.

En la comunidad

“Cuando el equipo se dirige a las casas, puede identificar cuáles son las necesidades más grandes”, le dice Gawande a BBC Mundo.

Y eso permite que el sistema y los recursos de la salud pública se destinen a “cerrar las brechas” que se encuentren.

“En muchos sistemas de salud de todo el mundo, no solo en Estados Unidos, el sistema y su gasto no se priorizan en función de esas necesidades principales”.

“Creo que el hallazgo de que Costa Rica puede lograr tanto, incluso con ingresos modestos, sugiere que también hay muchas oportunidades en otros países“.

El doctor elogia a los profesionales costarricenses que “abrazaron la creencia de que la salud individual y la salud pública son inseparables” y que se preocupan por las necesidades tanto del “paciente que entra por la puerta” como por el que no llega.

Resalta la importancia de comprender las condiciones en que vive la comunidad y conectar ese conocimiento con la atención médica, pues eso permitirá detectar problemas y prevenirlos.

“Entretejes la realidad del contexto, la comunidad y la salud individual”.

El sistema en EE.UU.

Rosero ya había abordado lo que llevó a Gawande a tierras costarricenses.

En 2016, firmó junto al investigador William H. Dow el artículo “Explorando por qué Costa Rica supera a Estados Unidos en esperanza de vida: una historia de dos gradientes de desigualdad”, publicado en la revista de la Academia Nacional de Ciencias de Estados Unidos (PNAS).

“¿Por qué la desigualdad en salud es menor en Costa Rica?”, se preguntaron.

“Una hipótesis es que está relacionado con el seguro médico universal de por vida, con excelente acceso a la atención primaria en Costa Rica, que proporciona una sólida red de seguridad para los pobres en contraste con las altas tasas de no asegurados, en situación de pobreza y menores de 65 años, en Estados Unidos”, escribieron.

Y es que con sus 329.484.123 habitantes, la nación norteamericana no tiene un programa de atención médica universal y no hay consenso político en torno a ella.

El gobierno financia planes de salud orientados a adultos mayores, personas discapacitadas, en situación de pobreza, embarazadas, jóvenes y niños, y también costea un programa para veteranos militares.

En 2019, el gasto en salud representó 17,7% del PIB, de acuerdo con cifras oficiales.

Los empleadores les pagan la atención médica a muchos estadounidenses, en gran medida a través de seguros privados.

Un estudio de 2009, realizado por investigadores de Harvard, halló que “casi 45.000 muertes anuales están asociadas con la falta de seguro médico”.

En 2019, “8% de las personas, o 26,1 millones, no tuvo seguro médico en ningún momento durante el año”, según el Complemento social y económico anual de la Encuesta de Población Actual (CPS ASEC).

La universalidad

¿Cree que su país podría incorporar algunos elementos del modelo costarricense en el futuro?

“La forma de avanzar y mejorar un sistema de salud es observando lo que yo llamo la desviación positiva, los lugares que obtienen resultados extraordinarios y luego replicando y escalando ese tipo de resultados“, le dijo Gawande a BBC Mundo.

“Y el aprendizaje es en ambos sentidos. Hay aprendizaje que a menudo proviene de lugares como los Estados Unidos y luego el aprendizaje puede provenir de todos los países del mundo donde la gente ha decidido probar y lograr cosas nuevas”.

Rosero apunta al modelo de la universalización del sistema de la salud como clave.

“Si Estados Unidos adoptara algo parecido a lo que ya tiene con el Medicare—programa de cobertura de seguridad social administrado por el gobierno y que provee atención médica a todas las personas mayores de 65 años o más jóvenes consideradas discapacitadas debido a graves problemas de salud—en edades más tempranas, lograría algo parecido a Costa Rica”, dice.

“Primero, disminuiría las inequidades, las enormes brechas entre grupos sociales y, segundo, mejoraría la esperanza de vida nacional en los indicadores nacionales”.

Las falencias

Ávila dice que Gawande hizo en su artículo una “buena revisión” del sistema de salud de Costa Rica, pero reconoce que hay aspectos en los que se debe avanzar.

La doctora habla de las quejas de parte de la población: las filas para acceder a atención primaria, las listas de espera de la Caja.

“Eso tiene que mejorar, lo mismo que las citas para algunas cirugías. Ahí es donde, como sistema de salud, estamos fallando”.

El informe “Estudios de la OCDE sobre los sistemas de salud: Costa Rica” de 2017 ya recogía esa problemática.

“Frustrados por los tiempos de espera de un año o más para procedimientos tales como cirugías infantiles, la gente aumenta su gasto de bolsillo para recibir servicios de atención de la salud en el sector privado, originando el riesgo de un sistema de dos niveles”, señalaba.

Por otra parte, tanto Ávila como Rosero consideran que se ha hecho un buen manejo de la crisis del coronavirus. Y aunque seguirá suponiendo un reto para el sistema de salud y la economía de Costa Rica, no es el único.

Desafíos

Uno de los principales retos del sistema de salud, apunta Rosero, tiene que ver con el envejecimiento de la población.

“Hasta años recientes, el servicio de salud disfrutó de un bono demográfico porque crecía más rápidamente la cantidad de contribuyentes al seguro que las demandas del servicio, lo cual le permitió expandirse y mejorar”, explica.

Pero eso, dice, ya no ocurre. Y lo que se espera para los próximos años es que, por el envejecimiento de la población, la demanda crezca mucho más rápido que el número de contribuyentes.

“Se va a ver en problemas económicos serios que pueden devenir en que se reduzca la calidad de los servicios o en que necesite buscar otras fuentes de financiamiento”, prevé.

Por ello, cree en la necesidad de una reforma profunda.

“Quizás lo más importante es que las contribuciones a la Seguridad Social no dependan tanto como sucede ahora de los impuestos a los salarios” porque eso las subordina a “la estructura por edad de la población”.

“Puntos de tensión”

Ávila es más enfática y cree que la Caja está al borde del colapso en términos de financiamiento, porque los servicios de salud son “excesivamente costosos”.

Y “mucha gente tiene un seguro por el Estado, paga un seguro mínimo, y lamentablemente, alguna gente, no toda, piensa que con lo que paga es suficiente. Siempre he creído que a nivel de la Caja, deberíamos darles a las personas una factura”.

“Puede ser que usted pague US$100 al mes por su seguro de salud y yo pague US$1.000, pero a la hora de que usted necesite una unidad de coronaria y yo también, a las dos nos van a dar la misma atención”.

“Hay sistemas como, por ejemplo, en Estados Unidos, donde (la atención que se reciba) depende del seguro que se tenga. Aquí, puede que usted sea ‘no asegurada’ y llegó al Seguro Social, se dieron cuenta de que no puede pagar y necesita un trasplante de hígado, se le hace y eso sale a costa de todo el sistema de salud del país”.

El de Costa Rica “es un sistema solidario y eso es muy bueno, pero tenemos que buscar formas diferentes de financiamiento”, dice Ávila.

Y enumera otros aspectos a mejorar: “El Estado tiene que pagarle a la Seguridad Social las deudas que tiene, hay que invertir más en prevención y promoción. Tenemos que manejar las enfermedades crónicas no transmisibles que han aumentado muchísimo en el país, tenemos que avanzar hacia conceptos como envejecimiento saludable”.

El informe de la OCDE señala que “mucho hay que alabar del sistema de salud de Costa Rica”, pero advierte que hay “serios puntos de tensión” y hace varias recomendaciones.

Una de ellas es que “deberían usarse techos para los gastos, revisiones regulares del gasto y sistemas de advertencia temprana para controlar los gastos y estimular la eficiencia”.

Otra es que “a un plazo más largo, los fondos del sistema de salud deberían provenir cada vez más del presupuesto general del gobierno”.

¿Qué puede aprender Estados Unidos?

Costa Rica y Estados Unidos representan dos realidades muy diferentes que van más allá de la historia, la extensión de sus territorios o el tamaño de sus poblaciones y de sus economías.

Pero, para un experto en salud como Gawande, bien vale la pena que esa potencia mundial se fije en la nación centroamericana.

“En Estados Unidos y en otros lugares, la salud pública y la atención médica son en gran medida entidades independientes. Costa Rica muestra los beneficios de integrar las dos: gasta menos que nosotros en atención médica y obtiene mejores resultados”, escribió.

Por ello, aunque el sistema costarricense tenga áreas con grietas —tiempos de espera para recibir atención especializada, por ejemplo—, subraya que, de solucionarlas, podría tener resultados aún más notables.

“La idea de que tienes un sistema en el que hay rendición de cuentas, disponibilidad universal de atención primaria, entrelazada con el compromiso de la salud pública”, que hay equipos que “identificarán brechas en el cuidado, en el acceso a los servicios y trabajarán para cerrarlas, ese es el sistema que ha sido una razón importante para que Costa Rica lo haya hecho tan bien”, le dice a BBC Mundo.

“Y considero que esa es la capacidad que deberíamos tratar de crear en Estados Unidos”.

*Este artículo se hizo con la edición de Leire Ventas y la colaboración de María Fernanda Cruz Chaves.

El reportaje de The New Yorker lo puede leer aquí

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Hospitales no se dan abasto

Entre los países con mal desempeño en los ocho indicadores que el BID evaluó se encuentran Bolivia, Ecuador, Guatemala, Guyana, Panamá y Surinam. En general, los países de América Latina y el Caribe tienen resultados menos eficientes al momento de hablar del acceso equitativo a los servicios.

Salud materna infantil

Entre los indicadores evaluados está la esperanza de vida al nacer, que mientras en países como Chile -el mejor ranquiado de Latinoamérica- tiene una calificación de 1 (el nivel ideal), Guatemala figura con un 0,937, aunque hay punteos más bajo como Surinam con 0,888 y Trinidad y Tobago, con 0,865.

Otro de los puntos evaluados es la atención especializada en el parto, donde el sistema de salud guatemalteco aparece con un 0,641, muy lejos del nivel de eficiencia deseado con relación al gasto.  Más desalentador aún es el 0,420 que se tiene en relación al tema de atención especializada en el parto, al comparar los sectores pobres con otros con mayor acceso a esos servicios en el ámbito privado. 

En donde Guatemala tiene un mejor punteo es en el tema de mortalidad de menores de 5 años, pues tiene un 0.981, aunque solo por arriba de Guyana y Bolivia que aparecen ambos con un 0.974. 

¿Por qué es ineficiente?

El informe del BID señala que una asignación ineficiente se debe a la selección inadecuada de prioridades, así como falta de guías de práctica clínica, reportes incompletos sobre desempeño y una gobernanza inadecuada del sistema de salud.

Esto se ve reflejado en una combinación poco adecuada o costosa de los profesionales de la salud, pero también a la sobreutilización de procedimientos, pruebas y de equipo médico, según los criterios tomados por el BID para otorgar la calificación. 

En el tema de los medicamentos, la ineficiencia también incluye la adquisición de fármacos a precios elevados, la subutilización de otros genéricos, pero también de mala calidad o falsificados. Además del uso desmedido de estos.

En América Latina y el Caribe, según el informe, el gasto farmacéutico, que ocupa buena parte del presupuesto de salud, aumentó un 12% anual del 2013 al 2017, lo que significa un incremento cuatro veces más rápido que en América del Norte y seis más que en Europa, lo cual repercute en la calidad-precio de los fármacos.

Relacionado a la prestación del servicio a la población se menciona la calidad asistencial subóptima y la negligencia médica, el tamaño inadecuado de hospitales, la admisión hospitalaria y la duración de la estancia inadecuada de los pacientes.

La corrupción y el fraude en los recursos financieros también perjudica que los países muestren una ineficiencia en el gasto en salud.

El BID combinó cada uno de estos factores para otorgar las calificaciones y fue ahí donde Guatemala salió menos favorecida, con apenas dos puestos antes de ser el último de los 71 países evaluados.

Adrián Chávez García, analista de Instituto de Problemas Nacionales -IPNUSAC-, menciona que “la prioridad que los Estados dan a la salud se ve reflejado en la asignación presupuestaria”. Refiere que en Guatemala, desde hace 20 años, el peso al gasto público que se ha asigna al sistema público de salud no ha variado, pese a que la población ha crecido, al igual que las demandas por el servicio.

Dado que no se encuentra respuesta en la salud pública, los guatemaltecos se ven en la necesidad de acudir al servicio privado. “El gasto de bolsillo en Guatemala alcanza el 52% en una sociedad ya empobrecida”, agrega el experto .

Reconocen deficiencias

Gustavo Arévalo, viceministro Administrativo del Ministerio de Salud, mencionó que han tratado de mejorar los niveles de atención a la población, con la adquisición de equipo en los hospitales y centros de salud, y así como con el abastecimiento de medicamentos, en comparación con administraciones anteriores; sin embargo, reconoce que hace falta trabajo por realizar en la cartera, como darle mantenimiento a la red hospitalaria y aumentar el personal humano.

El informe del BID contiene cálculos propios elaborados a partir de la base de datos de los Indicadores de Desarrollo Mundial del Banco Mundial, correspondientes a los años 2006 al 2015. Para ellos se utilizó una metodología equiparada en todo el mundo que compara la inversión de salud del sector público y del privado.

En el caso de Guatemala, a criterio de Chávez García, “si se sigue privilegiando la curación, ninguneando la prevención y no se ataca la pobreza, la exclusión y la falta de desarrollo, las posibilidades de mejorar en este tipo de indicadores, serán prácticamente nulas”.

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“Si la ministra no toma las decisiones y acciones pertinentes, podemos llevar a cerrar, inclusive, doce hospitales en el próximo mes”, expresó el parlamentario.

Dichos centros asistenciales son el Roosevelt, el departamental de Chiquimula, el de especialización de San Vicente, el Nacional Pedro de Bethancourt, Antigua Guatemala, y el distrital de Tiquisate, Escuintla.

También los hospitales departamentales de Sololá, Jutiapa y Salamá, Baja Verapaz, así como los distritales de Nebaj, Quiché, y Barillas, Huehuetenango, y los regionales de Zacapa y Huehuetenango.

Hernández Azmitia explicó que, de acuerdo al análisis hecho, únicamente cuatro de los 44 hospitales del país tienen el presupuesto para terminar el año.

“En cuanto al abastecimiento, hoy tenemos el 70 por ciento, pero hay hospitales con 50 y 40 por ciento, por lo tanto, hacemos ver que eso debe ser prioridad, así como el incremento presupuestario entre Q880 millones y Q600 millones, de lo contrario no va a poder terminar el año”, añadió.

Viceministerios de Hospitales y Atención Primaria no serán suprimidos, pero las plazas quedarán vacantes, comunica el ministerio de Salud.

— Geovanni Contreras (@contrerasGEO_PL) July 30, 2016

La ministra de Salud, Lucrecia Hernández Mack, indicó desde que fue presentada y después, al ser juramentada, que revisar el presupuesto y solicitar un incremento es una prioridad.

La nueva funcionaria también hizo ver que espera que las citaciones al Congreso sean las “pertinentes” para que la dejen trabajar.

Al respecto, el presidente de la Comisión de Salud dijo que no la ha citado, sino que le hizo llegar el análisis de los hospitales y abastecimiento. Asimismo, le solicitaron el plan de trabajo a la nueva ministra, y una vez analizado, le pedirán que llegue al Legislativo para ver en qué se le puede apoyar.

Hernández Azmitia elogió la decisión de la eliminación de los viceministerios de Atención Primaria y Hospitales, mientras la ministra aclaró que dichos despachos no serán suprimidos, sino que las plazas de viceministros quedarán vacantes.

Eso no está pasando: No hay claridad siquiera de cuál es la visión de reforma que impulsan. Hay un documento, presentado oficialmente hace unas semanas, que solo puede calificarse de boceto; con pinceladas aquí y allá, que dejan mucho margen a que cada quien lo rellene según su imaginación o sus prejuicios. Curiosamente, el único esbozo de marco estratégico que ofrece está al final del documento, no al principio; posiblemente porque se escribió de último, o lo escribió otra gente; o para que se nos pase por alto.

¿Qué proponen en concreto? A cinco años plazo: 1. La redefinición de las competencias y funciones del MSPAS y del IGSS (pero no dice cuáles ni cómo); 2. Reformar y separar las funciones de salud y previsión social y de los seguros de salud (pero no dice qué ni cómo); 3. Actualizar el marco jurídico de la seguridad social, integrando todas las fuentes de financiamiento en un solo “pool” con regulaciones, recursos y riesgos similares. 4. Establecer un “Fondo Nacional de Salud” alimentado por múltiples fuentes; 5. “Devolver” los servicios de salud a la administración local —municipal y departamental (como que alguna vez hubiera sido así)—. 6. Establecer entidades autónomas de evaluación de la calidad de los servicios y los bienes e insumos que se ofertan al sistema. Hay etapas intermedias que no alcanzo a describir por razones de espacio.

Una cosa clave que no menciona es cómo incrementar el financiamiento para salud; tampoco cómo mejorar la mezcla público privada de gasto, para hacerla más eficiente; ni qué cambios introducir al modelo de atención; mucho menos cómo fortalecer las funciones de rectoría y regulación del MSPAS e IGSS para gobernar este complejo sistema de salud, conformado por múltiples proveedores públicos y privados de servicios, bienes e insumos.

Frente a eso, ¿qué nos dice la realidad? Han pasado seis meses y no han logrado siquiera estabilizar la situación de abastecimiento de los servicios públicos de salud, ni en el MSPAS ni en el IGSS. Le callaron la boca al San Juan de Dios con 100 millones este trimestre para que dejaran de protestar, pero el resto de servicios sigue paliando la falta de insumos.

En lugar de cooperar, se les va el tiempo en “peleas de gallitos”, viendo quién termina poniendo su marca en el MSPAS; mientras tanto, en el IGSS domina la parálisis y el desabastecimiento de los servicios; los procesos siguen cooptados por las empresas proveedoras, mientras los empleados están sin garantías de que adjudicar un proceso de compras no les significará la cárcel porque los ponen a firmar lo que otros amañan. Y de Minfin seguimos esperando la operatividad de la nueva ley de compras.

Prácticamente ya se perdió el primer año de gobierno. Sin estabilizar la situación de los servicios, no hay reforma posible. Los juegos de poder tienen un límite. En salud ya lo toparon. Es hora de ponerse a gobernar.

Luis González, padre de Adrián, explicó que el problema se detectó desde su nacimiento, pues el cordón umbilical tenía un color amarillento y su nivel de hemoglobina —proteínas que transportan oxígeno en la sangre— era de 6, cuando el mínimo normal en un recién nacido es de 14. Desde entonces, cuando la hemoglobina baja, el niño requiere sangre nueva.

González afirma que han visitado a varios hematólogos en el país, pero ninguno ha podido dar un diagnóstico claro de la enfermedad de Adrián. Se ha descartado la leucemia, anemia y otras conocidas.

En busca de ayuda, los padres del niño han intentado concertar una cita con la doctora Domenica Cappellini, italiana, considerada una de las mejores hematólogas del mundo.

Los padres de Adrián trabajan como comerciantes, pero no están afiliados al Seguro Social y requieren ayuda constante para comprar el medicamento que su hijo necesita. Por ello, crearon una página en Facebook con el nombre Ayuda para Adrián.

Si desea ayudar a Adrián, puede hacer depositos a la cuenta de ahorro 405547422-6 del Bango Agrícola Mercantil a nombre de María Solares, madre del niño.

La Procuraduría de los Derechos Humanos (PDH) y la Asociación de Organizaciones y Personas por la Salud de Guatemala, presidida por Sergio Morales, exprocurador de los Derechos Humanos, señalan de negligencia al Estado por la crisis en el sistema de salud, que es recurrente desde el 2012.

Informes que acompañan las peticiones, presentadas por separado, revelan que los hospitales siguen sin abastecimiento, con personal insuficiente, infraestructura inadecuada y que el presupuesto asignado no alcanza para cubrir las necesidades de la población.

Zulma Calderón, supervisora de Hospitales de la PDH, dijo que la institución presentó dos solicitudes a la Corte, una para obtener una audiencia y otra para que se dicten medidas cautelares en favor de los guatemaltecos.

Morales, por su parte, afirmó que la petición a  la CIDH, firmada por 20 organizaciones de pacientes, es para que de urgencia se  abastezca a los hospitales y   se abra   a una auditoría social el proceso de compra de medicamentos.

CC sentencia

El 24 de julio del 2012, la Corte de Constitucionalidad (CC) emitió una sentencia contra el presidente de la República —Otto Pérez Molina— y el ministro de Salud —Jorge Villavicencio— y amparó a la PDH, que señaló “la amenaza cierta y determinada de que las autoridades afecten gravemente la salud y vida de los pacientes por inobservar la obligación constitucional y legal que tienen”.

En el proceso se vinculó al Congreso y al Ministerio de Finanzas, ya que, según la CC, “también son responsables”.
El 6 de octubre del 2015, el procurador presentó a la CC una solicitud de asistencia para la ejecución de la sentencia, pues dos años después la situación continuaba igual.

Requiere recursos

El vocero del Ministerio de Salud, Édgar Arana, aseguró que la crisis  es por el descuido de varias administraciones y que, para cumplir con la sentencia del máximo tribunal, se requieren recursos.

“El Congreso, en 2015, en lugar de aumentar  disminuyó en Q1 mil cien millones el presupuesto del Ministerio para este año y dejó espacios limitados para inversión y compra de equipo médico quirúrgico, así como para mejorar la infraestructura”, afirmó el funcionario.

Agregó que las actuales autoridades trabajan en reordenar la institución y que se dio prioridad al pago de deuda y al abastecimiento en los hospitales. También se lanzó el proyecto de reformas al sector de Salud.

Afiliados amparados

El 18 de febrero de este año, la CC otorgó un amparo provisional a favor de pacientes con enfermedades crónicas degenerativas como cáncer, esclerósis múltiple y enfermedad renal  que asisten al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), y obligó a la institución a darles  medicamentos.

Los amparados dijeron que el Seguro Social los deja hasta  por 20 días sin medicina, por lo que su vida peligra.

El 6 de junio último, Lin Valenzuela fue amparada por la CC, con lo que el IGSS debe  entregarle el  medicamento que requiere por ser paciente renal. La afiliada afirmó que el 10 por ciento de los pacientes del Seguro Social tienen enfermedades crónicas degenerativas y no reciben medicamentos en forma regular.

Valenzuela agregó que al menos  cien personas han recurrido a la CC para que se les ampare.

El Departamento de Comunicación Social del IGSS respondió que ninguna unidad médica puede adquirir medicamentos que no estén en el listado básico de la institución y que los amparos permiten hacer esta compra, además de respaldarla en la Contraloría.

Se informó que en algunos casos son las farmacéuticas las que accionan en la CC, a nombre de pacientes y sin que estén enterados.

La institución visitó 36 de los 44 hospitales nacionales, entre el 18 y el 22 de abril últimos, y  recopiló información sobre el gasto  en salud de los guatemaltecos, en especial en la provincia, donde la mayoría no tiene los recursos necesarios.

Zulma Calderón, supervisora de Hospitales de la PDH, explica que el gasto por consulta para medicamentos es de entre Q180 a Q671; para laboratorios es entre Q135 y Q412, y para exámenes especiales, como tomografías y resonancias, entre Q196 y Q758.

El reporte también revela que  en el 88 por ciento de los hospitales monitoreados hubo insatisfacción de los pacientes, debido al maltrato, en especial por parte del personal administrativo, y que los enfermos deben esperar cuatro horas o más para ser atendidos en  consulta externa.

Calderón dijo que la PDH busca que la Comisión Interamericana de Derechos Humanos sentencie al Estado de Guatemala por negligencia en el tema de salud, pues, pese a que la crisis tiene cuatro años de registrarse, se ha hecho muy poco para solucionar el problema.

Margarita López, abuela de Elvis,  relató que no pudo comprar el Angiocath —aguja— por falta de dinero, a pesar de que cuesta  entre Q7 y Q10.

Otro caso  es el de Yostin Oldani Orellana Cortez,  3, quien perdió la vida en julio del 2015, en el  Hospital Regional de Cuilapa, Santa Rosa,  por un dolor de abdominal que se complicó por supuesta negligencia  médica.

La madre de  Yostin, identificada únicamente como Glenda,  comentó que   por  las carencias en el hospital se le exigió que comprara una sonda y medicina para calmar la fiebre, pero a pesar de que   atendió los requerimientos su hijo no  recibió atención  inmediata y murió.

Ambos casos representan la realidad que se vive a diario en los hospitales de la provincia, donde el panorama se torna complicado porque el 2016 comenzó con la amenaza de huelga de médicos, debido al impago de salarios y lentitud en la recontratación de  personal por parte del Ministerio de Salud, que hasta  la semana última, había redactado 11 mil 800 contratos,  de   22 mil, según un informe de esa cartera.

Lo pierden todo

Familiares  de Byron García, un joven quetzalteco de 22 años, quien se lesionó el cráneo en un accidente de tránsito a finales del 2014 y que pasó seis meses recluido en el Hospital Regional de Occidente   de Xela, debieron  vender sus bienes para comprar los medicamentos para su curación.

“No teníamos el dinero para comprar las medicinas,  pero queríamos salvarle la vida y entonces decidimos vender la casa y un terreno”, recuerda Mynor Vásquez, tío  de García.

“La situación de los hospitales es lamentable.  Varias personas que estaban en el intensivo murieron  por no contar con  medicinas”, señaló.

María Rojas también vive las consecuencias de las carencias hospitalarias, ya que su esposo  tiene un problema en el corazón y le ha tocado cubrir el costo de los exámenes. “Hemos tenido que dejar de comer con mi hijo porque hay que pagar los exámenes de laboratorio”, señaló.

Marino Matías, quien en el 2012 fue paciente del Hospital Nacional de San Marcos, luego de que cayera de un árbol, contó que la atención no fue  adecuada y que por eso  necesita muletas para movilizarse.

Similar situación  vive Edonis Contreras, 22, quien luego de sufrir un accidente vial ingresó el 1 de enero último  en el Hospital Nacional de Huehuetenango, con  fractura de clavícula y fémur, y  para que fuera atendido sus parientes  compraron los insumos. Fue  intervenido quirúrgicamente 11 días después.

Residentes de El Asintal, Retalhuleu, manifestaron  que la crisis es compleja, pues el Centro de Atención Permanente, que tenía más de 10 años de funcionar en el lugar,  dejó de prestar servicios la semana última,  por falta de personal y  medicamentos.

Crisis en números

El viceministro de Salud, Juan Antonio Villeda, reconoció la crisis  que atraviesan, y  que los hospitales de Jalapa y El Progreso son los que registran mayor escasez de medicamentos e insumos.

Agregó que  la cartera  posee una deuda de Q530 millones por salarios  y  Q1 mil 600 millones en  compromisos del pacto colectivo.

Según analistas, pese a que la Constitución, en los artículos 93 y 94, establece que el goce de la salud es un derecho fundamental del ser humano, sin  discriminación alguna, y que es obligación del Estado velar por la salud y asistencia social de los habitantes, la realidad es otra, pues a quienes no pueden pagar un médico particular se les vulneran esos derechos.

Entrevista:

“Condenan a los pacientes a una muerte segura”

Adrián Estuardo Chávez García, médico y analista del Instituto de Problemas Nacionales de la Universidad de San Carlos de Guatemala (Ipnusac), aseguró que la crisis en el sistema de Salud es un problema de grandes dimensiones, que requiere de atención inmediata  por parte de las nuevas autoridades.

¿Cómo analiza la crisis hospitalaria en Guatemala?

La crisis que aqueja a la red hospitalaria es solo la punta del iceberg de una problemática mucho mayor, causada por el abandono sistemático al que ha sido sometida toda la red pública de servicios de Salud. La falta de acceso y  respuesta en los puestos y centros de Salud, y de un modelo de atención preventivo condicionan a que los pacientes saturen la red hospitalaria y rebasan su capacidad de respuesta.

¿Qué opina sobre la falta de medicinas e insumos?

La carencia  de medicamentos e insumos representan una barrera más para que  los pacientes reciban  una  atención oportuna y efectiva. Esto condiciona a que busquen respuesta en clínicas privadas comprometiendo la situación económica de las familias, disminuye la posibilidad de una recuperación efectiva y en los casos más delicados condena a los pacientes a una muerte segura.

¿Está acorde el presupuesto asignado a Salud para este año?

Es el más bajo a  escala regional, y pese a que las necesidades de la cartera son evidentes, registró una disminución en relación con el  año pasado. Eso demuestra la falta de interés por  aumentar la capacidad institucional para que el Estado cumpla con la obligación de garantizar el derecho a la salud de la población.

¿Es normal que el 80% de la asignación sea destinada a pagos de salarios?

De acuerdo con  su naturaleza, la mayoría de actividades de Salud pública son provistas por personal que devenga un salario, lo que hace comprensible que la mayor cantidad de recursos se orienten a ese rubro. El problema real es la distribución del recurso humano, y el hecho de que se contrate a más a personal administrativo que a empleados que provea un servicio directo a la población, eso  es  cuestionable.

¿Han sido perjudiciales los contratos abiertos para la compra de medicamentos?

Es un mecanismo de compra del que se ha abusado y en esa medida constituye una herramienta que se presta para privilegiar intereses particulares.

¿Cuál es el reto del nuevo gobierno en el tema de salud pública?

A corto plazo debe consolidar un equipo técnico con experiencia y honorabilidad, tanto a escala  central como en las distintas unidades ejecutoras, procurando que cuenten con conocimiento en salud y gestión pública, garantizando independencia en la asignación de puestos y en la toma de decisiones.

Además, se debe garantizar la estabilidad de la red de servicios, asegurar el abastecimiento de medicamentos e insumos; también que se reduzca la conflictividad laboral, renegociando el pacto colectivo y el pago oportuno para los empleados.

¿Y a largo plazo?

Debe promover una reorganización institucional, adoptar un modelo de atención incluyente, coherente con la atención primaria de salud renovada y con la responsabilidad estatal de garantizar el derecho a la salud a la población guatemalteca.

M.  J. Longo, M. Castillo, H. Oliva, A. Marroquín y J. Tizol