I

El peor lugar
para ser madre



En los últimos 16 años, en Guatemala se han registrado cuatro mil 801 muertes de mujeres antes, durante o después del parto. Santa Eulalia, Huehuetenango, donde hay más riesgo.



Pocos minutos duró el abrazo que Dominga Mateo pudo darle a su segunda hija el día en que nació. La madre murió media hora después del parto por una hemorragia, consecuencia de una complicación en la placenta. Aquél 28 de junio del 2016, Mateo se sumó a las cuatro mil 801 mujeres que, durante los últimos 16 años, han muerto dando vida en Guatemala.
Tal vez el destino de Mateo habría sido distinto y habría materializado el sueño de cuidar y ver crecer a sus dos hijas, pero ella nació, vivió y dio a luz en el peor lugar para ser madre en Guatemala: Santa Eulalia, Huehuetenango. Solo en 2016 se registraron seis de las 53 muertes maternas reportadas en el departamento.
Mateo tenía 22 años, su madre, Isabel Francisco, ya perdió la cuenta, pero con la memoria lúcida recuerda que su hija anhelaba criar a sus dos niñas, de las que asumió la crianza, a pesar de su avanzada edad y pobreza.

Abandono



La precaria casa de la familia, en el caserío Qansalaq, aldea Txojsunil, queda a seis horas y media de la cabecera de Huehuetenango, entre caminos de terracería en mal estado y veredas a la orilla de la montaña, una ruta solo se transitable a pie.
En Qansalaq no hay servicio de energía eléctrica, aunque, irónicamente, sí hay señal de telefonía celular suministrada por varias torres instaladas en la parte alta de la montaña.
El viaje hasta la comunidad revela una de las duras realidades del país: jóvenes madres, acompañadas de varios hijos con notable desnutrición, y en muchos casos de nuevo embarazadas.
Las viviendas, construidas con adobe y lámina, están uniformadas por el hollín de leña que alimenta el fogón de la cocina, que además mantiene el calor en un área donde el sol casi no se ve por la alta nubosidad, y la lluvia casi constante.
Doña Isabel, desayuna un atol, alimento común en el área por su bajo costo. Santa Eulalia es un lugar sin inversión privada y menos todavía estatal, en contraste con su vecino más cercano, San Pedro Soloma, donde una economía pujante mantiene un alto tránsito comercial con demanda de hoteles y restaurantes todo el año.
En Santa Eulalia, los residentes urbanos apenas pueden tener acceso a los servicios de salud pública, aunque estos carecen de equipo e insumos.



Cobertura



En Huehuetenango, desde el 2001 al 2016, se registraron 895 casos de mortalidad materna, según los datos del Sistema Gerencial del Ministerio de Salud. Esa cifra coloca al departamento en el primer lugar de la lista de los sitios más peligrosos para convertirse en madre en Guatemala.
En todo el departamento hay tres hospitales, 19 centros de atención permanente, ocho centros de atención a pacientes ambulatorios y cinco centros de salud, insuficientes para atender a 1 millón 264 mil 53 habitantes, en 33 municipios.
El puesto de salud más cercano al caserío Qansanlaq se encuentra a tres horas de camino. Salvar la vida de Mateo dependía de subir la vereda y recorrer una ruta de terracería en malas condiciones.
Rigoberto Anastasio y Johana Marcos, enfermeros en el Centro de Atención Permanente de Santa Eulalia, son testigos de la problemática de las mujeres en esa localidad, por las marcadas carencias de servicios de salud.
Marcos señaló que la mayoría de muertes tienen causas prevenibles. Otro problema es que las madres, por idiosincrasia, dependen de las decisiones de sus cónyuges, quienes en muchas ocasiones esperan hasta que ya es demasiado tarde para buscar asistencia médica.
Según la pareja de enfermeros, el problema además de la falta de acceso a servicios de salud, radica “hasta cierto punto en un problema de cultura”.



Decisiones



Los centros de salud no están cerca, las vías de comunicación apenas existen y la planificación familiar es nula, a esto se agrega que los esposos no apoyan ni autorizan a las madres a recibir atención médica, hasta el último momento.
“Cuando empeoró la salud de mi hija, su papá fue a solicitar ayuda a la Comisión de Salud, pero ya fue muy tarde”, reconoce llena de melancolía Francisco, mientras sostiene a su nieta.
Nancy Gutiérrez, epidemióloga del Área de Salud de Huehuetenango, explicó que la mala calidad de los servicios de salud ahonda en la mortalidad.
“El esposo o un familiar atiende a las señoras, aunque no tienen ningún conocimiento, —lo hacen— para ahorrarse el dinero que les cobraría una comadrona”, añadió la epidemióloga.
El parto de Mateo fue asistido por una comadrona, y ante las complicaciones no fue posible hacer nada más que verla morir.
Aunque en el Centro de Salud de la cabecera de Huehuetenango, aseguró que se capacita a las comadronas, en un listado enviado a Prensa Libre por el Ministerio de Salud, no se registra ninguna.



La vida sigue



En Santa Eulalia, la ilusión de los niños, que casi siempre andan descalzos, se interrumpe abruptamente pues deben aportar a la economía de la familia.
El padre y el esposo de Mateo, así como la mayoría de hombres del municipio, se dedican a trabajos del campo, aunque los recursos que obtienen son mínimos. Encuentran otros ingresos en la producción de panela y otros han logrado criar y en la producción de panela y crianza de animales obtienen otros ingresos.
Salir de Santa Eulalia es más difícil que entrar, a las malas condiciones de la carretera, se suma la incertidumbre de lo que pasará con otras futuras madres. En la aldea se queda Francisco, quien solo habla Q´anjob´al y lleva en sus hombros a su nieta menor y el peso por la muerte de su hija.



A mayor distancia más ausencia estatal



La mayoría de muertes maternas ocurre en departamentos “donde hay muy poca presencia del Estado”, en donde no hay escuelas, no hay servicios de salud, no hay infraestructura y tampoco hay carreteras asfaltadas, reconoce la ministra de Salud, Lucrecia Hernández Mack.
La funcionaria explica que los municipios de Huehuetenango más afectados por la mortalidad materna son generalmente los que se ubican al norte del departamento y que esto tiene que ver con varios factores, entre ellos la distancia.
Hernández Mack señala entre otras razones, que “las mujeres todavía son atendidas por personal no experimentado, puede ser que no se identifican los signos y las señales de peligro, puede ocurrir que no se toma la decisión del traslado a tiempo, además que no se tiene un vehículo para llevar a la mujer a un servicio de salud, que el lugar de referencia está muy lejano y que las carreteras son casi inexistentes”.
La ministra explica que parte de la estrategia de reducción de mortalidad materna que impulsa la cartera está relacionada con la atención prenatal y promover el parto institucional, cuando la mujer así lo desea. Pero, si la mujer desea tener el parto en casa, que no se atienda sola y la auxilie una comadrona que tenga buena relación con el ministerio de Salud.



En 15 años se duplicó la mortalidad materna



De los 10 municipios que registran más muertes maternas, siete pertenecen a Huehuetenango. La mayoría de mujeres falleció en su hogar. Entre el 2001 y el 2015 se duplicaron las causas de mortalidad materna en el país, ya que de 41 mujeres muertas por cada cien mil niños nacidos vivos, la cifra pasó a 86 por cada cien mil, según registros oficiales del Ministerio de Salud.

Pese a que en ese periodo existen diferencias de incremento o reducción interanual, la tendencia deja claro que lejos de reducirse el problema, en Guatemala se incrementa por falta de acceso a servicios de salud.
Entre el 2001 y el 2008, la razón de mortalidad materna varió de 41 a 74 por cien mil niños nacidos, pero después de ese año, a excepción del 2011, los registros no bajan de 86 madres fallecidas por cada cien mil nacimientos.



La razón de mortalidad es una cifra que permite comparar el nivel de mortalidad materna. Se obtiene al dividir la cantidad de mujeres muertas del 2001 al 2015 —cuatro mil 556 casos— entre la cantidad de niños nacidos vivos en ese período —no se encontraron registros oficiales del 2016— por cien mil.
Esta fórmula permitió encontrar, además, que en el 2010 hubo un repunte de casos, pues la razón de mortalidad materna pasó de 93 en 2009 a 114. Otro incremento en las cifras se dio en el 2013, cuando la razón de muertes maternas llegó a 103 por cada cien mil nacidos.
Un informe de la Oficina de Derechos Humanos del Arzobispado de Guatemala señala que en el 2010 se evidenciaron los efectos de la crisis económica mundial; además, la tormenta Ágatha afectó ese año al país.
Entre el 2012 y el 2013 se abordó en público y con más preocupación el tema de los embarazos en niñas menores de 14 años, lo que podría contribuir con el incremento de registros de las muertes.

Las más afectadas



Del 2001 al 2016, cuatro mil 801 mujeres entre 11 y 53 años murieron antes, durante o después del parto, según los registros del Sistema de Información Gerencial en Salud. Las mujeres de entre 20 y 30 años son las que más riesgo corren, en plena edad reproductiva, con un promedio de cuatro de cada 10 muertes maternas. Les siguen mujeres de entre 31 y 40 años, con un 35 por ciento de casos registrados en los últimos 15 años. En las causas de muerte predominan las hemorragias, que han provocado tres de cada 10 decesos maternos desde 2001, complicaciones obstétricas ocupan una porción igual y las infecciones provocaron la muerte de 2 de cada 10. También se registran dos de cada 10 muertes como consecuencia de “complicaciones imprevistas del manejo”, o sea mala aplicación de la anestesia durante el parto. Huehuetenango encabeza la lista de madres muertas durante el parto, con 895 casos durante década y media; El Progreso es el menos afectado, con 21 muertes maternas en el mismo período. Alta Verapaz es el segundo departamento con más decesos de madres, con 799 en 15 años, mientras que Quiché ocupa el tercer lugar, con 415 muertes desde 2001. Se pudo determinar también que, de los 10 municipios con razón de mortalidad materna más alta, siete pertenecen a Huehuetenango.



¿Dónde murieron?



De las cuatro mil 801 mujeres muertas al dar a luz, dos mil 547 —53%— fallecieron en su domicilio y otras mil 860 —38%— en hospital público o privado. Según los registros, otros 248 decesos ocurrieron en la vía pública, mientras que en el Seguro Social se reportaron 23. En su lugar de trabajo murieron dos.



Sin cumplir



Guatemala no cumplió con el Objetivo de Desarrollo del Milenio número 5, cuya meta era mejorar la salud materna. Según el informe final de la Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia, el país quedó a 58 puntos porcentuales de alcanzar ese objetivo. Mejorar sistemas El incremento en la razón de mortalidad materna durante los últimos 15 años podría no ser una expresión de que aumentaron los decesos; al contrario, significaría que se mejoró el registro, señala la ministra de Salud, Lucrecia Hernández Mack. Según la funcionaria, los datos podrían indicar que en los certificados de defunción, a diferencia de años anteriores, es más fácil que se atribuya un problema de embarazo, parto o puerperio. Hernández Mack reconoce que el sistema de registro se debe mejorar.



II

Vivir o morir
es cuestión de distancia



Durante los últimos 16 años, El Progreso registró solo 21 casos de mortalidad materna. Varios factores influyen en este logro.



Keilin Marisol Ortiz, de 19 años, tiene siete semanas de embarazo, es su segundo hijo y ya acudió a dos citas de control prenatal. Ella reside en la aldea El Moral, Morazán, El Progreso.
Por segunda vez Ortiz está embarazada mientras vive en el departamento del país que registra menos muertes maternas durante los últimos 16 años. En El Progreso solo han fallecido, desde el 2001 hasta el año pasado, 21 mujeres por causas relacionadas al embarazo, parto o puerperio.
El departamento está a 55 kilómetros de la capital y el 99.4 por ciento de su población es ladina, a diferencia de Huehuetenango, el departamento con más muertes de este tipo —895 en 16 años— y donde 7 de cada 10 habitantes es indígena.

Acceso e información



Llegar a El Moral significa transitar por caminos polvorientos y árboles secos. La mayoría de pobladores se dedica a la agricultura o trabaja en canteras; pese a esto, Ortiz y su esposo saben que deben llevar control del embarazo cada mes.
“Hoy, mi esposo me acompañó al Centro de Salud para ser atendida. Mi familia me apoya para ir a las revisiones. Tengo que ir a otro control en un mes para unos exámenes”, indicó la joven madre.
El centro de salud más cercano a la aldea está a 40 minutos, los cuales se pueden recorrer en microbús o mototaxi.
En El Progreso, el sistema de salud tiene 36 puestos de salud, ocho centros y un hospital, que brindan cobertura a 168 mil habitantes.

Prevención



Durante los últimos 16 años, el 28 por ciento de muertes maternas en Guatemala ocurrió por hemorragias, una causa considerada prevenible por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
La situación es tan severa para la OMS que en el 2014 se creó una estrategia denominada Plan de Acción Regional de Reducción de la Mortalidad Materna, que tiene, entre sus principales propósitos, que para el 2019 haya “cero muertes maternas por hemorragia”.
Según el rector mundial de la salud, los factores que pueden evitar estas pérdidas tienen que ver con la falta de transporte de emergencia, de personal debidamente capacitado, de sangre para transfusiones, que el tratamiento esté por debajo de los estándares mínimos de salud y factores relacionados con la comunidad y la paciente.
“Las mujeres que viven en condiciones de pobreza, en zonas más alejadas, con menor nivel de educación, indígenas y en situación de violencia de género tienen una sobre representación en la razón de mortalidad materna”, señala el plan.
También se reconoce que el 95 por ciento de la mortalidad materna se puede evitar con conocimiento y tecnología.



Entrevista Mirna Montenegro, directora del OSAR

“Esas muertes se podrían evitar”



El desconocimiento y el sistema patriarcal del país son factores en los decesos de las madres.
El contexto social guatemalteco y su implicación en las muertes maternas es analizado por Mirna Montenegro, directora del Observatorio en Salud Sexual y Reproductiva

¿Por qué ocurren las muertes maternas?
El indicador nos muestra la inequidad e injusticia social y el poco acceso a servicios y empoderamiento de las mujeres.

¿Se trata solo de un problema de salud?
No, realmente es un problema social porque es multicausal. Las mujeres mueren porque tiene embarazos no deseados y porque no tiene acceso a servicios de salud.

¿Estas muertes se pueden prevenir?
El 90% de las muertes maternas son prevenibles. Si las mujeres reconocieran los signos de peligro esas muertes se podrían evitar.

¿Qué refleja este tipo de muertes?
Evidencia la posición de las mujeres dentro de las políticas públicas de desarrollo.

¿Qué factores inciden en la mortalidad materna?
El sistema patriarcal es parte de esa incidencia, a veces no se les permite a las mujeres ir al centro de salud porque todos los hijos han nacido con comadrona. También mueren porque no hay un obstetra, no hay sangre o quirófanos listos.

¿Cualquier mujer puede ser víctima de este problema?
Actualmente cualquier parto se puede complicar, por eso las mujeres deben de tener un plan de emergencia.

¿La cultura es un factor importante?
Más que la cultura, hablamos de determinantes sociales. Tenemos que tener políticas para que no se pierda el aspecto social y cultural durante el parto y que las mujeres tengan acceso a decidir.

¿El Estado hace lo suficiente?
Ha hecho una parte. Tenemos una legislación importante, somos de los países que tiene una Ley de Maternidad Saludable y financiamiento específico de salud reproductiva y de planificación familiar.

¿Guatemala podrá reducir algún día este problema?
Estamos comprometidos con los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Reducir las muertes maternas es muy difícil por todo lo que engloba.



III

Sin recursos para proteger a madres



Pese a que existe una Ley que obliga a financiar la salud materna, los resultados son pobres.



El puesto de Salud donde se debería atender a las mujeres de Txojsunil, Santa Eulalia, Huehuetenango, funciona solo en teoría, porque las carencias de equipo y medicinas dificultan la labor de Andrés Castañeda, el único enfermero que atiende el lugar.
A ello se suma la infraestructura en mal estado, pues cuando la temperatura desciende, debido a las aberturas en el techo se cuela el frío y se hace casi inhabitable el recinto. El acceso a este puesto de Salud también es complicado, con caminos sin asfaltar y poco transporte, hacen más difícil que las mujeres acudan a su control prenatal. En Huehuetenango han muerto 895 mujeres al dar a luz, la cifra más alta del país en los últimos 16 años. El Congreso aprobó en el 2010 el decreto que destina el 15 por ciento del impuesto a bebidas alcohólicas al Ministerio de Salud, para el programa de salud reproductiva, planificación familiar y alcoholismo, el otro 85 por ciento va a un bolsón junto a otros impuestos sin destino específico.
A Santa Eulalia pareciera que no llegó esa disposición legislativa, o al menos los beneficios. Entre el 2012 y el 2016, se recaudaron con ese impuesto Q1 mil 704 millones, según datos del Sistema de Contabilidad Integrado —que no revela información de años anteriores—.

Eso representa Q255 millones destinados a los programas de salud reproductiva, sin embargo, el Ministerio de Finanzas solo desembolsó, en esos años, Q175.8 millones, casi Q80 millones menos; el resto pudo no llegar por falta de recaudación o porque no existió la voluntad política. El problema con el financiamiento para salvar a las madres no se queda en lo que el Ministerio de Finanzas traslada a Salud, pues en esa cartera también se cuenta con canales de distribución. La ministra Lucrecia Hernández Mack reconoce que “muchos de esos recursos no se envían a los servicios de salud”. Los gastos
Información del Programa de Salud Reproductiva detalla que un mínimo de 30 por ciento del dinero que reciben se utiliza en la compra de métodos anticonceptivos, el resto es para la contratación de personal, equipo e insumos médicos y material quirúrgico.



Entrevista Lucrecia Hernández Mack, Ministra de Salud

“Indicadores reflejan mucha desigualdad”



El lento avance en la lucha contra la mortalidad materna debido a las carencias en el sistema de Salud y el abandono multisectorial, es parte de lo que la ministra Lucrecia Hernández Mack aborda en esta entrevista con Prensa Libre.

¿Cómo se encuentra el país en la lucha contra la mortalidad materna?
No hemos tenido tantos avances como país. No me animaría a decir que ha aumentado, pero no hemos logrado reducir, de hecho no alcanzamos el Objetivo de Desarrollo del Milenio.

¿Hay suficiente cobertura de Salud?
Hay una escasez de servicios de salud, deberíamos de tener cinco mil puestos de Salud y solo tenemos mil 183. Tenemos una ausencia de puestos de Salud muy alta.

¿Cuáles pueden ser los factores determinantes en la mortalidad materna?
Ocurre en departamentos donde hay muy poca presencia del Estado, en donde no hay escuelas, servicios de Salud o infraestructura, donde no hay carreteras asfaltadas.

¿Qué representan las muertes maternas?
Si algo reflejan estos indicadores es la pobreza y desigualdad económica y social de Guatemala.

¿Qué debe hacer el Estado?
Además de fortalecer los servicios de salud y además de tener carreteras, es necesario tener políticas para mejorar las condiciones de vida de la población.

¿El financiamiento para prevenir muertes maternas es suficiente?
Hay muchas cosas que mejorar en el uso de esos recursos, mucho de ese dinero no se envía a los servicios de salud, a los hospitales o puestos de Salud, si no al Programa de Salud Reproductiva.

¿Por qué no debería asignarse a ese programa?
Los programas en el Ministerio de Salud son técnico normativos, no son unidades ejecutoras y sin embargo, administran estos recursos.

¿No es bien utilizado el dinero?
Nos dimos cuenta que esa fuente de financiamiento no fue ejecutada a cabalidad habiendo tanta necesidad de ese recurso. Los fondos fueron destinados a actividades como talleres de capacitación, o material promocional, sí sobre el tema de salud reproductiva, pero que debería ser mejor utilizado en los servicios.

¿Es necesaria la educación sexual integral?
Puede ser que los lugares donde más mortalidad materna hay son donde las mujeres necesitan empoderarse más y tomar decisiones sobre su cuerpo, donde haya más información y más educación sexual y reproductiva.

¿La educación sexual podría incidir en la reducción de muertes maternas?
Es muy probable que los niveles bajos de escolaridad o que no haya educación sexual haga que las mujeres tengan más riesgos de eventualmente tener una complicación durante el embarazo, parto o puerperio y fallecer por eso.

¿El Modelo Incluyente de Salud ayuda a que menos madres mueran?
En donde hay Modelo Incluyente en Salud se han reducido el número —de muertes maternas—. Esto tiene que ver con una mejor relación con las comadronas, intercambio de saberes, análisis de la situación de salud materno infantil del hogar, hay propuestas y acciones específicas para la problemática local.

¿Cómo trabaja este modelo para reducir las muertes maternas?
Resalta mucho la búsqueda activa de las mujeres embarazadas, no solo en el noveno mes, sino también para que asistan a sus controles prenatales. Se refuerza el plan de emergencia familiar con el que se pueden identificar señales y establecer qué persona va a tomar la decisión y que sepa qué puede ocurrir, según la decisión que tome.

¿Cómo se previene la mortalidad materna?
En varios momentos pueden hacerse acciones. Primero, la mujer debe haber tomado la decisión de querer estar embarazada. Durante el embarazo, implica atención prenatal en los servicios de salud con consejería para mejores decisiones y cuidado. Durante el parto se debe respetar donde la paciente quiere atenderse, si es en la institución debemos asegurarnos de que tenga la mejor atención posible y si es en casa, que sea una comadrona con buena relación con los servicios.



© Créditos | Edición: Alex F.Rojas | Desarrollo - Diseño: Sergio Hernández | Investigación y textos: Andrea Orozco, Manuel Hernández, Miguel Barrientos, Edwin Fajardo y Urias Gamarro | Fotos - Video: Edwin Fajardo y Miguel Barrientos
Prensa Libre 2017