Un Sistema de Salud fracturado, que no alcanza a todos

Presupuesto e infraestructura son insuficientes para atender a más de 14 millones de guatemaltecos, en especial en la provincia.

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El Sistema de Salud guatemalteco tiene una historia de baja cobertura y deficiencias en la atención a la población. (Foto Prensa Libre: Hemertoca PL)
El Sistema de Salud guatemalteco tiene una historia de baja cobertura y deficiencias en la atención a la población. (Foto Prensa Libre: Hemertoca PL)

Cerca de cuatro millones de guatemaltecos  caminan más de dos horas para tener acceso a servicios de salud pública, por causa de una endeble e insuficiente infraestructura, pero la distancia es solo uno de los tropiezos, la falta de personal   es otro de los inconvenientes que evidencian la escasa cobertura en salud, principalmente en el primer nivel de atención, que no se ha logrado robustecer en décadas. Además, la  crisis ocasionada por la pandemia ha permitido ver tales fallas.

El área  más afectada, sin duda, es la rural, pues en ella habita casi la mitad de la población guatemalteca, el 46.15 por ciento, de acuerdo con  el censo del 2018. La atención sanitaria se concentra en la parte urbana, un ejemplo de las brechas que persisten en el país y que lo colocan como uno de los   más desiguales de América Latina.

En el 2018 se encontraba en el puesto 126 de una lista de 189 países, y la falta de acceso a la salud alimenta esas diferencias,  que son más evidentes en la población indígena.

Si bien la esperanza de vida de los guatemaltecos se incrementó a 73.9 años, según el Diagnóstico de Situación de Salud 2018, del Ministerio de Salud Pública, hay rezagos en indicadores como la mortalidad materna. Guatemala tiene en ese aspecto una de las tasas más altas de la región, con 106 muertes por cada cien mil nacidos vivos, en tanto que la mortalidad infantil asciende a 28 decesos por cada cien mil nacidos vivos, y también es la población indígena la que lleva la peor parte.

Por otro lado, uno de cada siete guatemaltecos en edad adulta presenta sobrepeso u obesidad, y cerca de 2.5 millones padece diabetes mellitus, un reflejo de que las enfermedades crónicas no transmisibles van en aumento  y se ensañan con la población mayor de 30 años, mientras que  la desnutrición crónica afecta a la mitad de la población menor  de 5 años —el  censo 2018  registró dos millones 28 mil 18 niños de 0 a 5 años—.

Esta situación conlleva desafíos para el Sistema de Salud Pública, que debería atender a los 14 millones 901 mil 286  guatemaltecos en el país, según el Censo, pero ni el presupuesto ni la infraestructura o el recurso humano han aumentado al ritmo de la demanda, con lo que   no se cumple a cabalidad el derecho a la salud que establece la Constitución Política de la República.

Los servicios de salud no son insuficientes para atender a la población que requiere el servicio. (Foto Prensa Libre: Hemeroteca PL)

 

Primeras acciones

La salud pública se refiere a las medidas   —públicas y privadas— para prevenir enfermedades, promover la salud y prolongar la vida de la población, se explica en  el documento  Introducción a la Salud Pública, compilado con fines académicos por la profesional de la Medicina Angélica María Catalán.

En la Edad Moderna, siglo XVII,   surgieron las primeras prácticas y conocimientos relacionados con  la salud a nivel poblacional, y según Catalán, con la  industrialización y el comercio internacional, sumados a los constantes viajes, las enfermedades comenzaron a propagarse y el problema abarcó pueblos enteros  para el siglo XIX.

Fue entonces cuando se impulsaron leyes encaminadas a la sanidad para áreas industriales, lo que redujo la mortalidad por algunos padecimientos infecciosos en Europa y  Estados Unidos.

La propagación del cólera morbus dio paso a la implementación de medidas sanitarias más allá de las fronteras, y con ello a los primeros intentos por crear un ente internacional de salud pública para frenar las epidemias.

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En 1851 se crea la primera Conferencia Sanitaria Internacional, en París, Francia. Medio siglo después aparece la Oficina Sanitaria Internacional que más tarde se transformó en la Organización Mundial de la Salud (OMS).

El desarrollo de la Salud Pública en Guatemala fue similar. Desde la época precolombina y la conquista española el país no se ha librado de  epidemias. Con la llegada de los españoles a territorio americano surgieron  enfermedades como el sarampión, el tifus y la sífilis.

Fue necesario, entonces,  crear instituciones que se ocuparan de brindar atención en salud.

En 1773 surge la primera Junta de Sanidad Pública.  Ante la amenaza de la epidemia del cólera morbus, que castigaba a los mexicanos, en 1833 el doctor Mariano Gálvez, quien gobernaba el Estado de Guatemala, puso en marcha medidas de salud pública para evitar la propagación de la enfermedad en el país.

Entre estas acciones se interrumpió la comunicación marítima con los demás países, se establecieron cordones sanitarios, así como cuarentenas, para cubrir las zonas afectadas, además de medidas de aislamiento en recintos sanitarios y hospitales.

En 1925 surge la Dirección General de Servicios de Salud,   y 11 años después, la sección para el control de enfermedades infecciosas.

Cambios al sistema

El exvicepresidente Rafael Espada señala que, en materia de Salud, en el país no hubo un avance significativo desde la Colonia, sino hasta la Revolución de 1944, cuando se vislumbró un cambio.

En esa época se crea el Ministerio de Salud, en 1945, como  encargado de garantizar la prestación de servicios gratuitos a personas y familias cuyos ingresos no les permitieran costear parte o la totalidad de los servicios prestados.

Al año siguiente se fundó el Instituto Guatemalteco de Seguro Social (IGSS), que brinda servicio y seguridad social a los trabajadores afiliados.

“En la llamada Primavera de Guatemala se adelantó mucho en educación, en salud, en derechos laborales; sin embargo, se malinterpretó y se tomó como un movimiento de izquierda; se crea confusión, comenzaron las cuestiones políticas y destruyeron el sistema”, refiere Espada, también cardiólogo y decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala.

Gustavo Arriola, coordinador del Informe Nacional de Desarrollo Humano del PNUD, coincide en que la Revolución del 44 fue un punto crucial en la historia del país, en materia de salud, pues con la creación de la seguridad social se comenzaba un proceso de universalización de la salud, pero por los problemas políticos que vivió el país en los años 1950, la cobertura universal “no ha logrado levantar”.

Después de 1954 hubo dos eventos que impactaron de forma negativa el acceso a la salud en el país: el terremoto de 1976,   evento telúrico de 7.5 grados que causó la muerte de unos 24 mil guatemaltecos y fracturó la infraestructura de los servicios, que debilitó el sistema.

El otro   fue el conflicto armado interno, que durante 36 años se ensañó con la  población indígena y rural  y aceleró el deterioro de las condiciones de salud en el país.

Los enfermos, heridos y muertos aumentaron en ese período, mientras que el incremento del “gasto militar que se produjo durante el enfrentamiento armado desvió las necesarias inversiones en salud y educación como destino de los recursos públicos, con el consiguiente abandono de la atención al desarrollo social”, señala el informe Guatemala Memoria del Silencio, recopilado por la Comisión para el Esclarecimiento Histórico.

En 1996 se pretendía que   la firma de los acuerdos de paz fuera  un parteaguas para esas debilidades del sistema. Derivado de esos cambios surge el Programa de Extensión de Cobertura (PEC), que aportó atención selectiva a población principalmente rural, de acuerdo con el doctor Mario Rodolfo Salazar Morales, profesor titular e investigador de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en la Facultad de Ciencias Médicas. La estrategia se vislumbraba necesaria para alcanzar las metas establecidas en los acuerdos.

Entonces se contrató a   oenegés, para acercar los servicios básicos de salud y nutrición a la niñez y a  mujeres de comunidades rurales aisladas y dispersas.

Esta estrategia dependía del contexto político, y  mientras algunas administraciones consideraban que  era clave para lograr el acceso universal de la salud, para otras no era  prioridad.

En una primera etapa, el programa contó con el respaldo del Gobierno, lo que permitió ampliar la cobertura en salud, pero a principios de la década 2000 el presupuesto fue cambiante, lo que limitó alcanzar a más población. Aún así, la cantidad de personas en condiciones de pobreza extrema que buscaban atención en un centro comunitario o de salud administrado por una oenegé  aumentó 16% entre 2006 y 2011, según el informe Agenda de Desarrollo: Salud y Nutrición 2019, elaborado por el Centro de Investigaciones Económicas Nacionales (Cien).

A finales del 2014, la mayoría de los contratos de  oenegés fueron cancelados y el cierre del programa representó una reducción del 66% de los servicios del primer nivel de atención en el país. Hasta ahora, estos servicios no han sido subsanados.

Salazar Morales comenta que las PEC proveían vacunas, atención materno infantil y cuidado del saneamiento básico, además de que lograron una cobertura cercana al 80% del grupo objetivo, que anteriormente estuvo desatendido, principalmente en poblaciones rurales e indígenas. Ya en 2014 cubrieron más del 50% de población total, y con su desaparición se perdió una gran contribución del sistema a los guatemaltecos.

Brechas de cobertura

En Guatemala, el Sistema de Salud está formado por tres grandes segmentos: el  de Salud, el IGSS y los servicios privados. Se agrega un cuarto, la medicina tradicional, popular o red comunitaria, del que son parte las comadronas, parteras y terapeutas mayas populares.

“Debido a que es un Sistema de Salud de los más tradicional en Latinoamérica, de tipo segmentado/fragmentado, se le atribuye el calificativo de frágil, desorganizado, limitado en aplicación de su regulación y con rectoría débil y cobertura reducida”, menciona Salazar Morales, que también es coordinador del doctorado en salud pública de la Escuela de Estudios de postgrados y presidente de la Asociación Guatemalteca de Especialistas en Salud Pública del Colegio de Médicos y Cirujanos de Guatemala.

Quien tiene la rectoría del sistema es el Ministerio, y opera a través de sus dependencias públicas: hospitales, centros y puestos de salud.

En un intento por lograr un mejor alcance de los servicios, por acceso geográfico de las comunidades, rutas y condiciones de acceso, cantidad de población y de viviendas, el ministerio hizo un reordenamiento del territorio en 2017.

Pese a ello, la brecha de atención no se ha cerrado, principalmente en los departamentos. Para 1988, por ejemplo, el déficit de puestos de salud era de 42%, con marcadas diferencias entre el área metropolitana y la provincia. Ese año, solo tres de cada 10 guatemaltecos fueron cubiertos por Salud Pública, mientras que cuatro de cada diez se contaron entre población no cubierta, según el documento Análisis crítico del Sistema Nacional de Salud en Guatemala, elaborado con fines académicos por el doctor Hugo Leonel Cotton.

Actualmente para cubrir el primer nivel de atención el Ministerio de Salud tiene  mil 332 puestos de salud y centros comunitarios, los cuales se consideran el punto de ingreso al Sistema de Salud, sin embargo, aún no tienen presencia en todos los lugares necesarios.

De acuerdo con el Cien, un alto porcentaje de la población se ha volcado a los servicios de salud ancestrales -comadronas, ancianos y curanderos-, porque la atención pública a ese nivel es inaccesible, deben caminar largas distancias y cuando llegan no encuentran las condiciones adecuadas. Realidad que golpea al 26 por ciento de la población.

Se estima que hay un déficit de cuatro mil puestos de salud en el país, que deben cubrir a la población que está en las aldeas, cantones, caseríos y barrios. Mientras que centros de salud -segundo nivel de atención- hacen falta  mil 200. Mientras que 46 hospitales conforman el tercer nivel.

 

En la provincia, el acceso a los servicios de salud son limitados. (Foto Prensa Libre: Hemeroteca PL)

 

La posibilidad de acceder a los tres niveles de atención que ofrece Salud Pública durante el 2018 era escasa. El número de servicios por cada 10 mil habitantes era de 0.9. En su informe, la cartera indica que esto evidencia la necesidad de aumentar la infraestructura y la cobertura efectiva del sistema.

Cotton indicó que no se ha cuantificado estadísticamente, pero desde la época precolombina la mayoría de los guatemaltecos ha recurrido a las prácticas y medicina tradicional para paliar las enfermedades debido a la falta de servicios y  por el abuso de los costos para “acceder a las formas occidentales de curación”.

Hace notar que en 1998 la distribución de los servicios era arbitraria, con enfoque en el segundo y el tercer nivel de atención, descuidando la atención en las áreas rurales, que el primer nivel debe cubrir.

En 20 años la situación cambió poco. El Cien indica que la inequidad en la distribución de los puestos de salud persistía, pone de ejemplo a Baja Verapaz que tenía alrededor del 74% de estos, mientras que Alta Verapaz, un 10%.

Otro ejemplo es Huehuetenango que tiene 397 aldeas,  mil 93 caseríos, en total son  mil 490 comunidades rurales que deben ser cubiertas por el primer nivel de atención. Lo ideal es que haya un puesto de salud por cada aldea, pero solo hay 150, es decir,  37% de cobertura.

“El Sistema de Salud es muy débil, primero no hay comunicación, no hay economía, la cobertura está totalmente destruida. No importa de qué programa estemos hablando, no hay dinero, no hay coordinación, no hay estructura, no hay funcionamiento, no hay sistema, así ninguna estructura ministerial, por muy bien dirigida que esté, pueda salir adelante”, indica Espada.

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Pagan por su salud

Salud es el “ministerio más grande del gabinete”, dice el exvicepresidente y en este descansa la rectoría de la salud en el país. Pero hay tres ejes que debilitan su funcionamiento: estructura, cobertura y financiamiento.

Tiene más de 57 mil trabajadores, y en el presupuesto 2021 lo destinado al funcionamiento asciende a Q10 mil 800 millones, mientras que para la inversión es de 454.5 millones, y hasta el pasado 20 de mayo la ejecución era apenas del 6%, según el Portal de Transparencia del Ministerio de Finanzas Públicas. Lo asignado de presupuesto para este año a Salud fue el 1.61% del PIB, y así se ha mantenido en el último lustro.

“En Guatemala ha habido una escasa inversión social en salud, una de las más bajas, si no es que la más baja de Latinoamérica. En la última medición que hicimos, Guatemala estaba casi 20 veces abajo de Chile, la inversión per cápita andaba alrededor de US$35 o US$40, mientras que la de Chile alcanzaba casi US$800”, menciona Arriola.

Este bajo gasto social en Salud por parte del Gobierno central reduce las capacidades de prestar un servicio de calidad a la población, y ante esa falta de cobertura es el propio guatemalteco el que debe pagar por ser atendido.

El diagnóstico de la cartera de Salud  indica que el gasto de bolsillo es del 58%, que en el 2018 representó Q19 mil 360 millones. Esta carga del financiamiento del sistema que recae en los hogares expone a la población a riesgo de gasto catastrófico como resultado de enfermedades agudas, crónicas o accidentes.

“Quienes tienen acceso a la salud, en el caso de una enfermedad grave, son los estratos socioeconómicos más altos, incluso, los estratos medios tienen que vender a veces sus bienes para poder curarse de una enfermedad grave, entonces, está muy lejos de universalizarse la salud, que sería una condición básica para lograr un bienestar generalizado”, refiere Arriola, y esto exacerba las desigualdades y menoscaba el desarrollo humano.

Por otro lado, Arriola indica que el Sistema de Salud guatemalteco tiene un enfoque curativo, no preventivo, lo cual encarece aún más las posibilidades de tener acceso a la salud, y cuando se habla de salud no es solo ausencia de enfermedad sino también la posibilidad de lograr un bienestar.

Ese enfoque curativo no se da abasto para atender todas las enfermedades que padecen los guatemaltecos, y menos prevenirlas. Hipertensión esencial, gastritis, rinofaringitis y trastornos del sistema urinario, están entre las 10 primeras morbilidades que hoy en día afectan a los guatemaltecos.

“En Guatemala, el enfoque —del sistema— es curativo, no se da abasto para atender todas las enfermedades, y mucho menos prevenirlas, y todavía más lejos, poder lograr un cuadro completo de bienestar”.

Gustavo Arriola, coordinador del Informe Nacional de Desarrollo Humano del PNUD

Presupuesto

De acuerdo con el Cien, el país tiene el potencial de lograr mejores resultados con el presupuesto de salud asignado, pero lograrlo es un desafío que lleva a superar esas ineficiencias en el sistema.

Si bien se requiere un gasto público en salud entre el 5% y 6%, lo recomendado por la OPS para encaminarse a una cobertura de Salud universal, Arriola también indica que es necesario fortalecer la capacidad institucional de prestar servicios, y muy necesaria, la transparencia.

“Mientras no haya transparencia en el manejo de lo público, tampoco el gasto público será eficiente. Mientras no se logre trasparentar y democratizar las instituciones públicas, estos cambios son más difíciles, los retrocesos que ha habido en la democracia reciente dificultan más las cosas, por eso es importante la participación de la población para lograr mayor transparencia y luchar contra la corrupción”, refiere.

Corrupción que a criterio de Espada se ha incrustado en el sistema y está corrompiendo la salud. “Estamos jugando con la vida del guatemalteco”, sentencia.

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Reformas inconclusas

Varios han sido los esfuerzos de una reforma al sistema de Salud encaminada a la universalización del servicio, pero con cada nueva administración  surgen distintas propuestas  y la anterior queda en el olvido.

A partir de la década de 1990, según Salazar Morales, se origina un proceso de reforma sectorial de salud  y es cuando surge el Sistema Integral de Atención a la Salud.

Los últimos funcionarios al frente del Ministerio han manifestado la intención de un cambio, pero no hay progreso, “debido a limitaciones políticas, financieras, de poder institucional y de capacidades institucionales limitadas”, dice.

Pero el Sistema  por sí mismo no es suficiente para mejorar la salud de la población, pues los determinantes sociales son igualmente decisivos, como pobreza, inseguridad alimentaria, desempleo o subempleo y educación, entre otros, que también deben mejorar.

Por esa razón, “cualquier propuesta de reforma del Sistema de Salud solo logrará los resultados esperados si se modifican de manera simultánea los principales cuellos de botella de los elementos del sistema, y además está acompañada de otras políticas públicas que logren mejorar los determinantes de la salud”, señala el informe del Cien.

“Con un sistema de salud débil, inequitativo, fragmentado, con escasos recursos humanos, financieros y tecnológicos y grandes discusiones institucionales, tenemos evidencia de que el derecho a la salud en estos 35 años no se ha cumplido en lo esperado, lo ideal, lo conceptual y lo real; el derecho a la salud es restringido e incompleto”.

Dr. Mario Rodolfo Salazar Morales, profesor titular e investigador de la Universidad de San Carlos de Guatemala, en la Facultad de Ciencias Médicas.

El Recurso Humano es insuficiente

La capacidad de cobertura en Salud pasa también por tener   personal capacitado, asignado en el lugar y en el momento apropiados.

Para el Ministerio de Salud laboran más de 57 mil personas; la mayoría en las áreas administrativa y operativa.

De acuerdo con esa cartera, para el 2018  contaba con cinco mil 961 médicos, lo que representa 3.44  por cada 10 mil habitantes, y había tres mil 147 enfermeras profesionales  y 21 mil 554 auxiliares de enfermería.

A criterio de Espada, el recurso humano es insuficiente, pero es paradójico que mientras las escuelas de Medicina están creciendo, no haya hospitales escuela en los cuales los estudiantes puedan aprender.

“Tenemos seis facultades de Medicina y deberíamos   tener 20. Estamos graduando alrededor de  mil 600 médicos entre las seis facultades al año; deberíamos graduar 10 mil médicos, pero no tienen dónde trabajar, los puestos de salud son escasos, el equipamiento es deficiente”, agrega el cardiólogo.

Esta situación desanima a los futuros médicos, que después de estudiar seis o siete años en la Escuela de Medicina  no encuentran un espacio donde trabajar. El sistema de salud privado es una opción.

Entre el 2016 y el 2018 el recurso humano formado fue de 21 mil 739. Del grupo, el 21% alcanzó el grado de licenciatura  y el 0.06% obtuvo una maestría.

 

El personal sanitario para atender a los guatemaltecos es insuficiente, y la crisis generada por la pandemia del covid-19 hizo más evidente el problema. (Foto Prensa Libre: Hemeroteca PL)

 

El covid desnudó al sistema

Si el Sistema de Salud históricamente ha sido endeble, con la llegada de la pandemia    fue más evidente.

Marzo del 2020 fue un punto de quiebre, los contagios   comenzaron a  desbordar  los servicios, una capacidad que se consideró limitada desde el principio. El personal tampoco era suficiente.

El profesor e investigador Mario Rodolfo Salazar Morales recuerda que para paliar esta crisis se construyeron cinco hospitales temporales con recursos públicos, apoyo internacional y privado, mientras que en los hospitales públicos se habilitaron salas para pacientes de covid.

Entre mayo y junio se vivió un colapso, con la  primera ola de contagios. Los hospitales públicos estaban saturados, las pruebas para detectar casos de coronavirus eran escasas y las enfermedades ajenas al covid quedaron relegadas.

“El Sistema de Salud entró en un abandono total debido a la hiperconcentración en covid, que era necesaria, pero no teníamos reserva ni organización para hacer todo al mismo tiempo y cubrir las necesidades de la gente”, señala  Rafael Espada.

Luego de 14 meses de lidiar con la pandemia, el exvicepresidente y también médico agrega que la población ya está desesperada, está enferma  y no tiene capacidad económica para afrontar los gastos médicos, principalmente la que se encuentra en  áreas empobrecidas. Las consultas externas de los hospitales permanecen cerradas y la atención se concentra en pacientes de covid, mientras que el primer nivel de atención continúa en el abandono.

Ahora las vacunas contra el virus son la mayor demanda pública, agrega Salazar Morales, pero  han llegado a cuentagotas al país, ya que la demanda internacional  es alta.

A tres meses de que se aplicó la primera vacuna en Guatemala, la cobertura no supera el 1% de la población objetivo. Se ha visto lentitud en el proceso, por fallas en la logística, y  cubrir los 10.5 millones de guatemaltecos previstos por el Ministerio de Salud será una tarea titánica.


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