Fortificación de la sal: el debate sobre el impacto económico y en la salud

La fortificación de la sal con yodo y con flúor, para compensar la carencia de estos micronutrientes en la dieta de los guatemaltecos, ha sido una medida de salud pública que se lleva con éxito en otros países; sin embargo, en Guatemala no se ha cumplido a cabalidad. La más reciente modificación a la normativa abrió un nuevo debate sobre los beneficios del yodo y flúor y el cumplimiento de la norma.

Actualmente la sal artesanal es fortificada con yodo, sin embargo, el círculo médico pide que se le agregue también flúor. (Foto Prensa Libre: Hemeroteca PL)
Actualmente la sal artesanal es fortificada con yodo, sin embargo, el círculo médico pide que se le agregue también flúor. (Foto Prensa Libre: Hemeroteca PL)

El Acuerdo Gubernativo 205-2019, que modifica la estrategia de fortificación de la sal con yodo y flúor, es cuestionado y enfrenta a sectores que se manifiestan a favor de los cambios y otros que cuestionan que estos sean en beneficio de la la salud de la población.

 

La Asociación de Productores y Empacadores de Sal de Guatemala (Apesalgua) señala que han cumplido con la fortificación con yodo y la población puede consumir la sal artesanal con confianza. Están anuentes al enriquecimiento de la sal con flúor, pero no tienen los recursos para hacerlo, además, advierten que la fluoración sin control puede llegar a ser perjudicial para la salud.

En el otro extremo, el sector médico, específicamente la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos, refiere que la fortificación de la sal es una necesidad y que es un programa efectivo que contribuye al control de la caries en la población. Ellos temen que la reciente modificación ministerial puede debilitar los métodos y la obligatoriedad de fortificación de la sal.

Representantes de Apesalgua y de la Facultad de Odontología y de la Comisión Nacional de Salud Bucal (CONASABU) accedieron a hablar con Prensa Libre para plantear sus posturas:

César Agusto Barrios Escobar

Presidente de la Asociación de Productores y Empacadores de Sal de Guatemala (Apesalgua)

¿Cómo ven ustedes la modificación al tema de la fortificación de la sal, publicada en el Acuerdo Gubernativo 205-2019 y que está siendo cuestionada por grupos de profesionales que velan por la salud de la población?

Representamos a 50 mil puestos de trabajo, eso directamente, y no estamos en contra de la yodización de la sal. La aplicación del yodo la estamos llevando a cabo desde hace 20 años… con un 77% de cumplimiento.

No así el flúor, que sería un peligro la aplicación con la humedad que nosotros tenemos.  Pero se ha mal interpretado. No nos compete a nosotros resolver los problemas de salud pública, nosotros tenemos que cumplir con la obligatoriedad de la aplicación del yodo.

En el tema de la sal artesanal, la discusión no es la fortificación con yodo, está se norma en el acuerdo gubernativo 205-2019, y ustedes dicen cumplir con esta parte. La discusión es el flúor, que esta sal ya no estaría enriquecida con ese micronutriente.  

La única forma de poder adquirir y que sea efectivo el flúor en el ser humano es a través de la pasta de dientes.

Estamos claros de que el problema comienza por educación. Hoy usted va al área rural y en todos lados encuentra gente con teléfono, bicicleta, con su machete, que tienen acceso a comprar una pasta de dientes y un cepillo de dientes. No está en el cielo comprarlo, realmente es educación la que se tiene que dar en las escuelas, la higiene personal, eso es clarísimo.

No le puede delegar a un sector como el nuestro, el artesanal, la responsabilidad de la salud del pueblo.

El Ministerio de Salud Pública, el Gobierno o el Estado deberían trabajar en ello. Porque ni el Laboratorio Nacional tiene la capacidad de evaluar las muestras (de sal) que tengan flúor.

¿Ustedes no están en contra de la doble fortificación?

Ya se han hecho pruebas, no crea que estamos cerrados a no hacerlo. Estamos anuentes a doblemente fortificar, el problema es que es imposible.

Si mandamos una muestra al laboratorio se tarda 15 días a un mes en verificar la presencia de flúor, y si cumple con las condiciones se libera, si no hay que hacer nuevamente las pruebas. Imagínese lo que representa para nosotros tener sal almacenada hasta que el Ministerio resuelva, y no hay ningún otro, ni Incap -Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá-, tampoco ellos poseen la maquinaria ni el laboratorio adecuado para poder analizar la sal con flúor.

Es un problema bastante serio, porque ni el propio ministerio sabe cómo verificar, se llevan las muestras, pasa el mes, hasta que nos digan sí cumple o no cumple. Como le digo, la mejor forma de recibir flúor es a través del cepillado dental, la higiene dental.

La OPS/OMS respalda la medida de fortificar la sal con flúor, y se hace en países como Costa Rica y México, porque trae beneficios a la población.

Pero, ¿cómo hacen la sal en México?

Claro, la calidad de la sal es distinta, por los niveles de humedad que mencionan y que tiene la sal artesanal guatemalteca.

Correcto, allá la sal está industrializada. Después del proceso de evaporación de agua, en los cuajadores, después de eso todavía hay un recalentamiento y entonces usted está consumiendo sal con 99.9% de cloruro de sodio, y esa sal si se puede fortificar con flúor, pero a la vez es dañina porque eso es la que le va directo al organismo.

En Costa Rica el sector salinero desapareció, ahora es un dueño colombiano quien mira la producción de sal de Costa Rica, pero también industrializada y fortificada.

Aquí la planta que donó Unicef, que fue en el 2004, ahora pertenece a una asociación que no representa al sector, y ya hemos hecho la propuesta de que nos den el servicio de fortificación, pero nunca tuvimos repuesta.

Imagínese si tuvo que ser una donación e la Unicef, nosotros no podemos invertir en una planta. No sería una planta, serían varias.

¿Cuál sería la recomendación de ustedes como sector, porque esta medida de una u otra medida está afectando a la población?

La situación es que la población está siendo mal informada.

En Guatemala no hay ningún estudio de la fluorosis ósea y de la fluorosis dental que puede provocar (la fluoración de la sal) dos partes por millón. Prácticamente el Acuerdo Gubernativo nos estaría obligando a aplicarle, a los que pudieran hacerlo, hasta 225 partes por millón, creo que el problema, aún para los médicos es que no conocen el tema. Hay algunos artículos (internacionales) sobre el daño al sistema nervioso central por el flúor, a la inteligencia de las personas. En nuestro país no hay ni un solo estudio.

Ha sido una mala información, y nos está afectando a los productores de sal artesanal, porque la gente está con temor de que la sal ya no va a tener las características normales.

Durante 30 años han consumido sal con yodo, el flúor es donde tenemos el problema, que solo se puede hacer industrializando la sal.

Usted me habla de fluorosis dental y de fluorosis ósea ¿esto se da con el exceso de flúor?

Según OPS/OMS, hasta con dos partes por millón, depende del paciente sensible. Aparte de eso, imaginémonos que todos pudiéramos fluorizar, imaginémonos, porque los de la sal artesanal nunca lo vamos a poder hacer, ni lo vamos a hacer. La cantidad de flúor que usted se aplica con su dentífrico dental, todos los alimentos, la sopa, los cubitos, los productos tendrán que llevar flúor, cómo podemos cuantificar la cantidad de flúor que vamos a ingerir durante un día.

Nadie tiene información de que es el flúor ingerido, por vía oral, eso es fatal; sin embargo, este es un problema de salud pública y ellos nos quieren hacer responsables de este problema, nos lo están trasladando a nosotros.

Nosotros lo que les dijimos: bueno, nosotros lo hiciéramos, ustedes se hacen responsables de las complicaciones que vayan a haber posteriormente. No, nos dijeron. Ustedes son los que tienen la marca, ustedes tienen sus registros y ustedes son los responsables a la hora de que cualquier cosa suceda.

Pero ¿fluorar la sal representaría un problema para el sector de sal artesanal?

Nosotros no estamos en contra de la doble fortificación, pero que nos ayuden, si ellos quieren que nosotros cumplamos, a demostrarnos que sí se puede hacer y que sí se puede cuantificar.

Prueba de campo en el flúor no existe, lo que propusimos es que se hiciera la fortificación de agua con flúor, tomando ejemplo de otros países,

¿No habría el mismo problema de la doble fluoración?

Claro, pero dijimos, otro medio que fuera de consumo masivo…  el agua potable, pero no le pueden delegar a nosotros la responsabilidad de la salud del pueblo de Guatemala.

Ustedes tuvieron varios acercamientos con las autoridades de Salud, con el Congreso, para pedir precisamente ese apoyo al sector de la sal artesanal.

Sí, pero a nivel técnico, porque todo se movió muy político, a nivel técnico nunca se nos prestó la atención, nunca hubo nuestros, nunca vimos cómo hacer cumplir, realmente no sabemos que más hacer.

Si nos exigen cumplir con eso (con fortificar la sal con flúor) prácticamente quedaríamos produciendo ilegalmente.

No estamos en contra de la doble fortificación, quien quiera y lo pueda hacer, más que bienvenido, nosotros estamos proponiendo libre albedrío, que la población pueda decidir -elegir el tipo de sal-, pero que no se nos satanice el sector, porque se nos vuelve difícil.

Ernesto Villagrán Colón

profesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos y miembro de la Comisión Nacional de Salud Bucal (CONASABU).

¿Por qué elegir la sal como vehículo para hacer llegar el flúor a la población?

El flúor en muchos países desarrollados se da a través de la fluoración del agua potable. Lamentablemente en países como Guatemala, no podemos pensar en distribuir flúor a través del agua potable, porque ni siquiera es potable o, más allá de eso, ni agua cae, así que una muy buena medida de salud pública de distribuir el floruro es a través de la sal, porque es un vehículo que está comprobado que llega a la mayoría de la población.

Se han hecho estudios en Guatemala del consumo per cápita de sal al año, y en base en eso se ha establecido que la sal uno de los mejores vehículos tanto para el yodo como para el flúor.

¿Cuáles son los beneficios de colocarle flúor a la sal?

Es la prevención de la caries dental. Al consumir usted flúor -a través de la sal, el agua o suplementos-, este se incorpora a los fluidos sanguíneos particularmente a su saliva. Al entrar en contacto con el esmalte del diente hay un intercambio diónico, y entonces los minerales del esmalte, que es la capa blanca -la que se ve de los dientes-, eso es puro mineral, son cristales de hidroxiapatita. Esos cristales cuando están en contacto el flúor se vuelven más resistentes, se vuelven flúor hidroxiapatita, es decir, absorben el flúor, y por lo tanto son cristales más resistentes al desarrollo de caries dental.

De esa cuenta, si usted mira en algunas regiones donde el flúor en agua está en niveles normales o incluso sobrepasado la prevalencia de caries dental es baja.

Esa es la gran ventaja y no depende de la voluntad de las personas, esa es otra de las grandes ventajas, no depende el darle el flúor a las personas a través del agua o a través de la sal, es un beneficio que usted se lo está dando sin que las personas se den cuenta.

La fluorización, la distribución de flúor como medida de salud pública, está catalogada como una de las 20 medidas más grandes de salud pública del siglo 20.

¿Pero el flúor también llega a la población al cepillarse los dientes con pasta enriquecida con este mineral?

La población consume pasta de dientes con flúor si es que tiene acceso a pasta de dientes. Somos el país de Centro América que menos pasta y cepillo de dientes consume.

Nosotros, que trabajamos la Universidad de San Carlos, la Facultad de Odontología, que tenemos estudiantes de EPS -Exámen Práctico Supervisado- en más cien comunidades cada año, y atendemos a las escuelas públicas que es el sector más vulnerable, la situación de caries en esos niños es desastrosa. Los niños no tienen ni para un cepillo de dientes, menos una pasta de dientes.

Nuestros indicadores de desarrollo humano son bajísimos, por lo tanto, acá hay un gran sector de la población que si bien puede tener un dolor de dientes también está preocupada por darle de comer a su familia, y cuanto tienen un dolor de dientes, lo que hace es irse a quitar el diente. No tienen otra forma de atenderse.

Es cierto que las pastas de dientes son una buena fuente de fluoruro a nivel local, es decir, usted al cepillarse se aplica flúor con el cepillo. La sal con flúor es una medida de salud pública a nivel sistémico, porque usted se come la sal y esta a través de la circulación de la sanguínea llega a fluidos como la saliva, allí llega y se mantiene.

Ya no digamos el efecto que puede producir en el fortalecimiento de la formación de los niños que están en útero, que se están formando, en el embarazo. Allí es la protección intrauterina que está dando la ingesta de sal fluorada por parte de la madre.

¿Hay algún peligro para la salud el flúor o que este exceda los niveles establecidos?

Cualquier mineral consumido en exceso puede perjudicar.

Para añadirle flúor, la sal tiene que estar entre uno o dos por ciento de humedad, es una sal bien seca. Si no es así, el flúor no sirve, sería un desperdicio, porque la sal tiene que estar refinada, como debe ser, si es para consumo humano.

La mayor parte de sal que se produce en el país es producida artesanal.

Se ha tomado como argumentos en contra -de la fluoración- que el exceso va intoxicar a la gente, eso es mentira.

El principal cuidado que se debe tener en los programas de fortificación con flúor, ya sea de agua o de sal, es el monitoreo de las fuentes de agua, de aquellas comunidades donde ya hay flúor en el agua potable, agua de consumo, esos estudios se han hecho desde hace rato, y por comunidades específicas no va dejar por fuera de los beneficios de un programa de salud pública al resto de la población.

¿Cómo medir ese exceso?

Hay controles. El estándar para medir el exceso en el consumo de algo, en este caso de flúor, está en medir flúor en orina. Nadie lo ha hecho, solo la Usac tiene algunos estudios que se hicieron hace algunos años. Lo que sí hemos hecho es medir flúor en agua. Tenemos evidencia para decirle que la mayoría de fuentes de agua no contiene niveles de flúor.

Lo que vuelve a darle vuelta a la tortilla, yo por cuidarme, por tener que monitorear un tres por ciento de la población no voy a dejar sin el beneficio de la fluoración al 97% restante.

¿Correspondería al Ministerio de Salud establecer esos controles?

Así es, lo que sucede es que el Ministerio tiene una gran debilidad institucional. Hay un departamento de regulación y control de alimentos, pero tiene como cinco inspectores para todo el país, eso no puede ser, que trabajemos bajo esa situación.

Debería de tener una serie de controles con sedes en los departamentos.

El apoyo del Estado o la alianza público privada podría ser una solución para que los salineros artesanales puedan tener el equipo para fluorar la sal.

En esa parte, trato de entender a los productos de esa sal, porque no es barato, pero, así como hay plata para comprar aviones militares, debe haber plata para equipar aspectos de salud pública, y las prioridades en Guatemala están claras, no tenemos como perdernos.

Con eso de las alianzas públicos-privadas, pero no solo para carreteras o grandes construcciones, porque no hacemos una central de refinamiento y fortificación de sal y formamos cooperativas que esa parte le correspondería al Ministerio de Economía, que debería de formar una gran cooperativa, invertir allí, porque es interés del Estado el tener la salud pública de su población en buen nivel, y se puede hacer.

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